残疾人家庭无障碍改造需求评估表.docx

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残疾人家庭无障碍改造需求评估表个案编号：残疾人证号:姓名：年龄:残疾程度和类别类别多重（）、肢体（）、视力（）、听力（）、智力（）、精神（）、言语（）级一级（）二级（）三级（）四级（）家庭情况低保户（）、一户多残（）、低收入家庭（）、老残同户（）家庭无障碍指标A：移动无障碍改造需求度：高口中口低无需求口B：洗漱无障碍改造需求度：高口中口低无需求口C：洗澡无障碍改造需求度：高口中口低无需求口D：入厕无障碍改造需求度：高口中口低无需求口E：就改造需求度：高口中口低寝无障碍无需求口F：家务无障碍改造需求度：高口中口低无需求口评估得分经入户调查根据残疾人家庭实际情况，入户评估得分为：评估员：0期：审核结果口列为我县年度残疾人家庭无障碍改造资助对象。口暂不资助。原因：（县级残联单位公章）年月日