双向转诊卡.docx

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双向转诊卡 (存根)双向转诊卡姓名:性别:年龄:姓名:性别:年龄: 联系电话:详细住址:住院(门诊)号:转出:医院科诊治经过:转出诊断:连续治疗方案:转出时间:年 月 日 时转出医生签名: 科盖章:病人(代理人)签名:年 月日医院急救电话: 转出科室电话:详细住址:住院(门诊)号:联系电话:转出诊断:转诊分类:急诊门诊住院转诊方式:医院送达 病员自行 对方医院接诊转出时间:年 月 日 时转出医生签名:医院科盖章(骑缝章)病人(代理人)签名:年 月日转入:医院科转入医生签名:转入时间:年 月 日时

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