第十期重症专科班理论考试复习资料.docx

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1、我国重症医学发展P4虽然我国的ICU起步较晚，是一个非常新兴的学科，但中国的重症医学发展经历了一个从创业开始到快速发展并逐步稳定的专业化发展阶段，目前已经成为了医学领域中不可或缺的重要组成部分。1982年我国首个ICU在北京协和医院设立，1984年正式成立了作为独立专科的综合ICU。1989年国家卫生部在其颁布的医院等级评审规定中，明确将ICU列为等级评定标准。目前国内三甲医院均设有ICU,大部分的县级医院也已经设置了ICU病房。进入新的世纪后，重症医学的发展更加表现出系统化、规范化。2008年重症医学被国家批准为标准二级学科，有了自己的标准二级学科代码320.58o常用ICU抢救药物的名称、

2、剂量和作用P24药物名称常规剂量极量药物作用丙泊酚1mg/kg2.5mgkg(或200mg)镇静作用。起效快，苏醒迅速；可引起血压下降和呼吸抑制。不得与其他药液一同输注。可有注射部位疼痛芬太尼1ug/kg2ugkg(IOOug)用于各种疼痛和术后镇痛。可出现恶心、呕吐、呼吸抑制。起效快，持续时间短吗啡5,v10mg1mg/kg强效镇痛药。可引起恶心、呕吐、呼吸抑制、嗜睡纳洛酮0.04mg0.4mg阿片受体拮抗药地塞米松220mg具有抗炎、抗过敏、抗风湿、免疫抑制作用肾上腺素0.5ugmin10ugmin具有抗炎、抗过敏、抗风湿、免疫抑制作用去甲肾上腺素1ug/min30ugmin用于治疗急性心

3、肌梗死引起的低血压；对血容量不足所致的休克，作为急救补充血容量的辅助治疗。用葡萄糖注射液或者葡萄糖氯化钠注射液稀释。药液外渗可引起局部组织坏死；静脉输注时沿静脉径路皮肤发白，注射局部皮肤破溃；强烈缩血管作用，可导致组织缺氧和酸中毒。建议中心静脉途径给药。若外周静脉用药应给予稀释。异丙肾上腺素0.2ugmin2Ougmin用于心源性或感染中毒性休克、完全房室传导阻滞、心脏停搏多巴胺15ug(kg.min)20ug(kg.min)小剂量时0.52g(kg-min),肾血流量及肾小球滤过率增加，尿量及钠排泄量增加；小到中等剂量210Ug(kgmin)1对心肌产生正性肌力作用，使心肌收缩力及心搏量增力

4、口，最终使心排血量增加、收缩压升高、脉压可能增大，冠脉血流及耗氧改善；大剂量时10Pg(kg-min),周围血管阻力增加，肾血管收缩，肾血流量及尿量反而减少。由于心排血量及周围血管阻力增加，致使收缩压及舒张压均增高。用葡萄糖注射液稀释米力农0.25ug(kg.min)1.13mgkg用于各种原因引起的急、慢性顽固性充血性心力衰竭。持续使用可出现血小板计数减少艾司洛尔25ug(kg.min)300ug(kg.min)用于房颤、房扑时控制心率：围手术期高血压：窦性心动过速。高浓度给药(10mgm1)会造成严重的静脉反应，包括血栓性静脉炎。若经外周静脉输注选择粗大的静脉利多卡因14mgmin5mgm

5、in作用同上胺碘酮0.5mgmin30mgmin作用同上硝酸甘油5ugmin400ugmin松弛血管平滑肌，扩张静脉作用为主；用于治疗心绞痛、低血压或充血性心力衰竭。避光保存和注射硝普钠0.5ug(kg.min)IOug/(kg.min)用于高血压急症紧急降压，及控制急性心力衰竭。可引起氟化物中毒。用葡萄糖注射液溶解、稀释。溶液的保存与应用不应超过24小时。药液有局部刺激性，谨防外渗，建议自中心静脉给药。避光保存、输注乌拉地尔2mghr9mghr用于治疗高血压危象(如血压急剧升高)，重度和极重度高血压以及难治性高血压。静脉输液的最大药物浓度为每毫升4mg乌拉地尔肠内营养支持与护理P31321

6、.肠内营养的途径经鼻胃管：常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服饮食的患者。经鼻空肠管：由于导管通过幽门进入十二指肠或空肠，反流与误吸的发生率降低，患者对肠内营养的耐受性增加。但要求在喂养的开始阶段，营养液的渗透压不宜过高。经皮内镜下胃造痿：适用于昏迷、食管梗阻等长时间不能进食，且胃排空良好的重症患者。减少了鼻咽与上呼吸道的感染，可长期留置营养管。经皮内镜下空肠造痿：适合于有误吸风险及需要胃十二指肠减压的重症患者。2 .肠内营养的输注方式一次性注人：将营养液用注射器缓慢注入喂养管内，每次不超过200m1,每天6-8次。该方法操作方便，但易引起恶心、呕吐、腹胀、反流与误吸，临床

7、一般仅用于经鼻胃管或经皮胃造瘦的患者。间歇重力滴注即将营养液置于输液瓶或袋中经专用输注管路与隈养管连接借助重力将营养液缓慢滴入胃肠道内，每次250-50OmI,每天46次，速度为每分钟2030m1.这种方法临床上应用广泛，患者耐受性好。胃肠营养泵输注：适用于十二指肠或空肠近端喂养的患者。一般开始时，输注速度不宜快,浓度不宜高，速度可由每小时40-6Om1开始，逐渐增加至Ioe)-150m1,浓度也逐渐增加，使肠道有一个适应的过程。3 .肠内营养的护理营养液的管理：配置营养液严格无菌操作，容器清洁消毒。开放输注的营养液室温保存不可大于8小时,4C冰箱保存不可大于24小时。可使用自动恒温控制装置保

8、持输入温度37C,喂养管的护理：妥善固定管道，准确记录管路刻度及所在位置。喂养前后，喂养过程中每4-6小时温开水至少20m1冲洗管路。药物充分研磨成粉末状充分溶解后方可注入，并在注药前后均使用至少20m1温开水冲洗管路。输注护理：使用肠内营养时应将床头抬高3045,防止反流误吸。遵循循序渐进的原则，浓度从低到高，量从少到多，速度从慢到快。对于具有误吸高危风险或不能耐受经胃喂养的重症患者，应减慢输注速度。观察患者的肠鸣音、排便次数、量及性状。每天监测肠内营养的耐受性，是否出现恶心、呕吐、腹泻及反流等。当患者血流动力学不稳定时，应暂停EN直至患者接受充分的复苏治疗和（或）病情稳定。4 .肠内营养的

9、并发症与护理机械性并发症：黏膜损伤：喂养管置人时或置管后，由于局部组织压迫导致黏膜水肿、糜烂或坏死。置管时应动作轻柔，选择直径适宜、质地软而有韧性的喂养管，并熟练掌握置管操作技术;喂养管堵塞:主要由膳食残渣或粉碎不全的药片黏附于管腔壁,或药物与膳食不相溶，形成沉淀附着于管壁所致。一旦发生堵塞，有研究建议应用胰酶加碳酸氢钠溶液反复抽吸、浸泡和冲管。感染性并发症：最常见的是吸入性肺炎，护理措施：发生误吸应立即停止EN,促进患者气道内的液体与食物微粒排出，必要时通过纤维支气管镜吸出；遵医嘱应用上腺皮质激素抗肺水肿，应用抗生素抗感染。代谢性并发症：最常见为高血糖和低血糖。应加强对接受EN患者血糖的监测

10、，出现血糖异常时及时报告医生进行处理；患者停止EN时应逐渐进行，避免突然停止。胃肠道并发症：恶心、呕吐与腹胀：主要见于营养液输注速度过快、乳糖不耐受、食口味不耐受及膳食中脂肪含量过多等。应针对原因采取相应措施，如减慢输注速度、加入调味剂或更改膳食品种等；腹泻：是EN最常见的并发症，可见于低蛋白血症和营养不良时小肠吸收力下降；乳糖酶缺乏者应用含乳糖的肠内营养膳食；脂肪醐缺乏、脂肪吸收障碍者；应用高渗性膳食；营养液温度过低及输注速度过快；EN同时应用某些治疗性药物。一旦发生腹泻，应在继续喂养的同时查明原因，针对原因进行处置，必要时遵医嘱给予对症止泻剂。肠外营养支持与护理P32331 .肠外营养的途

11、径中心静脉营养：重症患者多选择经中心静脉输注肠外营养液，经锁骨下静脉、颈内静脉等置人导管，或应用经外周中心静脉导管输注营养物质。外周静脉营养：优点是操作简单。然而，肠外营养液浓度较高、渗透压大，易引起静脉炎或血栓形成。一般适用于患者病情较轻、营养物质输入量较少，输注时间不超过2周的患者。2 .肠外营养液的配制肠外营养液由葡萄糖、氨基酸、脂肪、维生素、电解质、微量元素和水制成，配制时将各营养液基质按要求在无菌条件下（有条件的可使用生物安全柜）混合装入31无菌输液袋内，整个过程应不断晃动容器，一次完成，以保持混合均匀。配制的步骤为：电解质和微量元素加入氨基酸液中。磷酸盐加入葡萄糖中。脂溶性维生素溶

12、解水溶性维生素后加入脂肪乳剂中。将以上混合液注入31无菌输液袋内。最后加入脂肪乳剂混合液，摇匀混合物。3 .肠外营养的护理营养液的配置保存：配置时严格无菌操作，最好在超净工作台内配置。营养液现用规配，配置好的营养液24小时内可用，备用时存于4冰箱，使用前需室温下复温0.51小时。(2)静脉导管的护理：妥善固定，注意观察置管深度防止移位外渗。换药时严格无菌操作。观察穿刺点有无局部感染症状，如红肿，硬结，脓性分泌物。监测体温变化，如出现发热、寒战应及时寻找感染源。可疑导管感染时留取血培养及导管尖端培养。外周静脉通路适用于输注渗透压W800mOsm1的溶液，外周静脉导管使用48-72小时更换，以预防

13、血栓及静脉炎的发生。输注护理：使用密闭输液器，与其相连的输液延长管、多通路接头等每24小时更换。开辟独立的路径，匀速输注。合理安排输入速度，保障营养液于24小时内输注完毕。4 .肠外营养的并发症及护理机械性并发症：置管操作相关并发症：包括气胸、血胸、皮下气肿、神经或血管损伤等，应熟练掌握相关操作技术流程和规范，操作动作应轻柔，减少置管时的机械性损伤；导管堵塞：是PN最常见并发症之一，主要因营养液输注速度缓慢导致，巡视时应及时调整输注速度；空气栓塞：可发生在置管、输液及拔管过程中。置管时患者取头低位；导管护理时，应防止空气经导管接口部位进入血液循环；拔管时速度不宜过快。(2)感染性并发症：是PN

14、最常见、最严重的并发症。护理措施：置管过程严格遵循消毒与无菌操作，建立最大无菌屏障，减少穿刺部位病原菌经导管皮肤间隙入侵；用无菌贴膜或无菌纱布覆盖导管穿刺点,预防感染;连接导管前做好局部消毒,减少导管连接部位感染；选择密闭式三通装置。代谢性并发症：常见于电解质紊乱(如低钾血症、低镁血症等)和糖代谢异常(如低血糖、高血糖)。应严密监测患者电解质及血糖、尿糖的变化，及早发现代谢紊乱，并配合医生进行有效处理。脑室引流护理措施P36保持引流系统的密闭和无菌，连接口用无菌纱布包裹。倾倒引流液时先夹闭引流管，按无菌操作，严格消毒引流管接口，更换引流袋。无禁忌证，取头高1530。维持正常的颅内压力，一般引流

15、袋高于引流管出口IO-15cm,每日引流量不超过500m1.观察颜色、性质、量和流速。正常脑脊液为无色透明，若突然出现颜色转红，引流增加，常提示脑室出血；若引流液由清亮变为混浊或有絮状物，提示感染。保持引流管通畅，引流通畅时可见引流管内液面随呼吸上下波动，若出现堵塞时及时报告医师给予处理。拔管前先试行夹闭引流管24小时，若无颅内压增高症状，如头痛、呕吐、意识改变等,可拔管；反之重新开放引流，推迟拔管时间。胸腔闭式引流护理措施P36保持引流系统密闭无菌，引流瓶低于胸壁引流口平面60100cm,更换引流装置或搬动患者时先夹闭引流管，松开引流管时先将引流瓶安置低于胸壁引流口平面位置，操作时遵循无菌原则。无禁忌证，取半卧位，保持引流管通畅，一般水柱波动在4-6cm,鼓励患者咳嗽，深呼吸，利于引流液排出，促进肺复张。定时挤压引流管，捏紧引流管的远端，向胸腔方向挤压，再缓慢松开捏紧的引流管，防止引流液倒吸，观察引流液的颜色、性质和量，若引流超过IOomIh,呈鲜红色，有