肝硬化患者护理查房.docx

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1、肝硬化护理查房一、基本信息1、床号：7床姓名：何齐炎性别：男年龄：58岁住院号：23051472、诊断：中医诊断：肝积病肝郁脾虚证西医诊断：乙型肝炎肝硬化失代偿期3、入科日期和时间：2023年05月22日09:40步行入科4、主诉：发现肝硬化1年，反复乏力半月二、简要病情1、体格检查：T36.O0CP106次/分R20次/分BP12474mmHg望：神志清楚，发育正常，营养中等，全身皮肤粘膜、巩膜黄染，舌红，苔白。闻：无气味。问：饮食睡眠欠佳，尿黄，大便约23次/天。切：脉数。2、专科检查：皮肤黏膜黄染，巩膜黄染，双下肢无水肿。3、护理评分：AD1评分90分，压疮风险评分18分，跌倒坠床评分4

2、0分。4、既往史：有心脏病病史（具体不详），有输血史、乙肝病史，无食物及药物过敏史。5、目前情况：患者一级护理，告病重，清淡饮食，测血压:TidSP02：Tid现T36.5P72次/分R20次/分BP11972mmIIg。诉精神，饮食，睡眠，二便，AD1评分IOO分，压疮评分19分，跌倒/坠床评分5分二、辅助检查1、心电图示：窦性心律QT间期延长2、彩超提示：肝硬化声像图；脾大；双肾小结石；腹腔积液；3、生化检查：凝血五项：活化部分凝血活酶时间：40.02S；凝血酶原时间：17.53S；凝血酶原时间国际标准化比值：1.44INR；D-二聚体：7.22Iug/m1；电解质：钾：3.29Immo1

3、/1；心梗三项：肌红蛋白：94.540fng/m1；N端脑钠肽前体：149.700Ipg/m1；CRP、肝功（十）、血糖、肾功（五）、心肌酶谱两项+HCY、血脂：总胆红素：27.8tumo1/1；直接胆红素：15.0tumo1/1:总胆汁酸：32.5Iumo1/1；总蛋白：57.9Ig/1；白蛋白：21.2g/1；球蛋白：36.7g/1；白球比：0.60；血清前白蛋白：28Img/1；肌酢：126.5tumo1/1；尿酸：497.2tumo1/1；B2-微球蛋白：3.7Img/1；高密度脂蛋白胆固醇：0.74Immo1/1；同型半胱氨酸：17.96Iumo1/1；C-反应蛋白：50.7Img/

4、1；血常规：中性粒细胞百分数：80.0t%；淋巴细胞百分数：12.4I%；中性粒细胞计数：7.92t1091；血红蛋白浓度：96.0Ig/1；红细胞压积：30.21%；平均红细胞体积：78.6If1；平均血红蛋白含量：25.1Ipg:平均血红蛋白浓度：319Ig/1；红细胞分布宽度：18.6t%；血小板计数：62I1091；平均血小板体积：12.5If1；血小板压积：0.077I%；大血小板比率：49.20t%;输血八项乙型肝炎病毒表面抗原（发光法）：43.41tIUM;乙型肝炎病毒e抗体（发光法）：0.08tCOI；乙型肝炎病毒核心抗体（发光法）：0.01tC0I；大便分析+隐血试验：大便隐

5、血：阳性（+）I；尿液分析+沉渣定量：红细胞：87t个/m1；白细胞：34f个/m1；透明管型：2t三、主要治疗（-）静脉治疗1、0.9NS1Oom1+肌昔0.6g40gttminQD2、10%GS250m1+舒肝宁注射液10.0m140gttminQD3、0.9NSIOomI冲管40gttminQD（二）中医特色治疗1、腹胀贴：（中脱气海双天枢）QD2、耳穴埋豆（脾胃肾）3日1次四、主要护理诊断/问题P1腹胀：与肝功能减退，门静脉高压引起水钠潴留，大量腹水有关P2营养失调，低于机体需要量：与消化，吸收障碍有关P3活动无耐力：与肝功能减退，消瘦有关P4体液过多：与肝功能减退、门静脉高压引起钠水

6、潴留有关P5潜在并发症：上消化道出血，肝性脑病，肺部感染，压疮，跌倒坠床五、护理目标1、减轻患者腹胀，水肿症状2、合理安排饮食，维持机体需要3、患者能够遵循休息和活动计划，使活动耐力增加4、逐渐适应环境，睡觉安稳5、预防并发症发生六、护理措施P1：腹胀相关因素：与肝功能减退，门静脉高压引起水钠潴留大量腹水有关制定时间：09月0910:20预期结果：水钠潴留症状较前好转护理措施：嘱患者卧床休息，取半坐卧位，减轻腹腔压力避免腹腔压力突然增加：如咳嗽，打喷嚏，用力排便限制水钠的摄入：进无钠低盐饮食，每日饮水不超过IooonII病情监测：生命体征，水电解质，测量腹围腰围，记录出入量用药护理：遵医嘱使用

7、利尿剂，维持水电解质平衡协助医生放腹水，及时记录颜色，性质，量，及时送检遵医嘱贴腹胀贴效果评价：09月22日09:00OBP2：营养失调相关因素：低于机体需要量，与消化，吸收障碍有关制定时间：09月0910:20预期结果：患者机体需要量得以保持，能维持机体所需护理措施：12给予高热量，高维生素易消化饮食肝功能严重损害或肝性脑病先兆者，应限制或禁食蛋白质，病情好转后逐渐摄入卧床休息，加强营养，必要时遵医嘱给予静脉补充足够营养多食含钾食物，如香蕉、菠菜、黑木耳、蘑菇等,预防低血钾发生效果评价：09月22日09:00OBP3：活动无耐力相关因素：与肝功能减退，消瘦有关制定时间：09月09日10:20

8、预期结果：主诉活动耐力增强，活动后不适反应减轻或消失护理措施：13嘱患者多休息，保持充足睡眠休息协助患者日常基本活动与病人一起制定活动计划，逐渐提高活动耐力适量摄入高热量、高蛋白食物，如鸡蛋、牛奶、豆制品等效果评价：09月22日09:00P4：体液过多相关因素：与肝功能减退、门静脉高压引起钠水潴留有关制定时间：09月09日10:20预期结果：减轻或改善过多水份护理措施：14应多卧床休息，可抬高下肢，减轻水肿。避免腹内压聚增，列如剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便等。限制钠和水的摄入。遵医嘱使用利尿剂。效果评价：09月22日09:00OBP5：潜在并发症相关因素：上消化道出血，肝性脑病，肺部感染，压疮，

9、跌倒坠床制定时间：09月09日10:20预期结果：防止并发症发生护理措施：15对急性大出血的患者应禁食，绝对卧床休息，呕血时头偏一侧，保持呼吸道通畅，避免误吸，同时迅速建立2条静脉通道，宜选择粗大血管，当血红蛋白低于70g1,收缩压低于90mmHg,应立即输入足够量全血，在心率，血压基本平稳后可减慢速度，以免补液量大引起肺水肿或再次出血，补液过程中注意晶体和胶体的搭配，维持水电解质及酸碱平衡严密监测生命体征，注意观察患者皮肤和甲床色泽，肢体温度，周围静脉充盈情况密切注意肝性脑病早期征象，如患者有无冷漠或欣快等症状去除和避免各种诱发因素，如大量输液，使用镇静安眠药，大量放腹水及感染遵医嘱予补液，低蛋白血症者遵医嘱补充白蛋白，减轻腹水及水肿等遵医嘱合理使用抗生素严格无菌操作，做好生活护理病情允许着可抬高床头30-45。，保持呼吸道通畅,定时翻身叩背，变换体位，痰液较粘稠者予雾化吸入及吸痰，定期进行痰培养的监测保持大便通畅，注意皮肤，黏膜的保护，穿棉质的睡衣，减轻皮肤摩擦，使用便器时避免拖、拉、拽保持床单位的整洁，按时翻身，及时修剪指甲，防止挠伤皮肤对清醒患者进行跌倒坠床宣教，烦躁不安意识不清者予保护性约束并使用床栏效果评价：09月22日09:00OB七、讨论