2023全身型幼年特发性关节炎诊断与治疗中国专家共识最全版.docx

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1、2023全身型幼年特发性关节炎诊断与治疗中国专家共识（最全版）摘要该共识依据中国儿童风湿免疫专业医师自身临床经验并结合相关文献，对全身型幼年特发性关节炎和巨噬细胞活化综合征的诊断、治疗、达标治疗和疾病长期管理达成共识并进行阐述，为儿童风湿免疫专科医生规范化诊疗全身型幼年特发性关节炎提供参考。关键词全身型幼年特发性关节炎；诊断；治疗；共识；中国通信作者：吴凤岐，电子信箱：fengqiw112;胡坚，电子信箱：h1957_7591；周纬，电子信箱：zwqq121幼年特发性关节炎（juveni1eidiopathicarthritiszJIA）是一组16岁前起病，病因不明，以慢性关节炎（持续6周或以

2、上）为主要特征，可伴有其他组织、器官损害的全身性疾病，并除外其他原因所致1o全身型幼年特发性关节炎（systemicJIA,SJIA）起病时以弛张热为突出表现，病程中可出现关节病变。固有免疫系统的不适当激活和促炎细胞因子如白细胞介素（I1）-1、I1-6和I1-18等的过度分泌是SJIA疾病初始阶段的主要免疫学特征，无自身抗体2-4oSJIA易并发巨噬细胞活化综合征(macrophageactivationsyndrome,MAS),其可危及生命。全身型幼年特发性关节炎诊断与治疗中国专家共识（2019年版5的发表对我国SJIA的规范诊疗发挥了积极作用。如何更好地早期充分治疗、尽快达到疾病缓解以

3、改善预后，以及如何依据患儿临床表现、病程、家庭和社会环境的不同实施个体化慢性病综合管理以维持疾病的长期稳定，为此中国医师协会J科医师分会风湿免疫学组、儿童免疫与健康联盟（中国Y中国实用儿科杂志编辑委员会组织儿科风湿免疫专业医师，依据自身临床经验并结合相关文献，对SJIA的主要临床问题达成一致意见并共同撰写全身型幼年特发性关节炎诊断与治疗中国专家共识（2023年版），以推动我国SJIA诊断、治疗和疾病长期规范化管理水平的进一步提高。1如何诊断SJ1A和MAS1.1 临床症状发热、皮疹、关节炎是SJ1A三大主要的临床表现6-70其临床表现包括以下几种，（1）发热：是SJ1A的主要特点，通常先于其他

4、表现，每天体温波动范围3641乙，骤升骤降，高热时可伴寒战、乏力、肌肉疼痛等全身症状，热退后活动如常，部分患儿可以自然缓解。抗感染治疗无效，糖皮质激素（Ge）治疗有效，并可导致热型不典型；（2）皮疹涪B分患儿可出现皮疹,其特征为发热时出现，随着体温下降而消退。皮疹呈淡红色斑疹，可融合成片，以胸部和四肢近端多见，一般没有色素沉着；（3）关节炎：可出现在病程的任何时期,大多数患儿先有发热后出现关节病变，膝、腕和踝关节最常受累。部分患儿由于用GC和免疫抑制剂治疗，关节炎表现可不明显；有些患儿在全身症状改善后出现关节症状；少数患儿可出现严重进展性关节损害,甚至关节强直或致残t4）浆膜炎：可伴心包炎和（

5、或）胸膜炎和（或）腹膜炎，多数无明显症状；（5）肝、脾、淋巴结肿大：可单独或合并出现，通常为轻、中度增大，巨大的肝、脾罕见；（6）其他:肺动脉高压、间质性肺部病变（1ungdiseasez1D）和实质性1D8-9x一过性冠脉扩张、心肌受累和心内膜炎，生长发育迟缓和贫血等；（7）MAS:MAS是SJIA的严重并发症,多数以持续高热为首发症状，病情快速进展，出现肝脾肿大、出血倾向和中枢神经系统受累等症状，可危及生命10OSJIA全身症状难以控制时需警惕MAS发生。婴幼儿MAS常累及多个器官，缺乏关节症状。1.2 辅助检查1.2.1 实验室检查SJ1A无特异的实验室诊断指标，但实验室检查有助于评估疾

6、病严重程度和除外其他疾病。主要包含以下几种检查，（1）血常规：SJIA在活动期大多有轻至中等程度低色素、正常红细胞性贫血，白细胞数常增多（151091）1中性粒细胞（75%）较白细胞数增多更有价值,血小板增高2）活动期血细胞沉降率、C-反应蛋白大多增高J1-1.I1-6和I1-18等细胞因子升高。血清铁蛋白水平可明显增高,高于正常值5倍以上支持SJ1A诊断（3舌动期血清免疫球蛋白增高抗核抗体ANA类风湿因子（RF）均阴性。1.2.2 关节影像学检查滑膜增生是J1A受累关节的基础性病理改变，是SJIA关节影像学检查的重点。（1）关节超声：可发现关节积液、滑膜增厚(包括血流信号变化腱鞘炎和骨侵蚀；

7、(2)关节磁共振成像(MRI):可反映关节积液、滑膜增厚(增强扫描依据滑膜炎活动程度可见不同程度强化1腱鞘炎、骨髓水肿、软骨损伤和骨侵蚀。关节增强MRI检查可更好地反映滑膜增生情况；(3)关节X线:可明确骨质疏松、关节间隙变窄、关节面不规则、骨侵蚀、关节强直和关节对位异常等11OX线检查无法评估滑膜炎和软骨结构。1.2.3 MAS的相关辅助检查主要包含以下几种:(1)血常规监测：血细胞减少是多数MAS的早期表现。活动期SJIA患儿大多数外周血白细胞和血小板升高，如果发现白细胞和血小板进行性下降，虽然还在正常范围，也应该警惕MAS发生，监测血细胞下降趋势比具体数值更加重要121血细胞沉降率下降或

8、正常，支持MAS诊断;(2)血清转氨酶及血胆红素：天冬氨酸转移酶和谷氨酸转移酶均可升高，其特点为短期(数小时内)快速进行性增高；部分患儿可出现血胆红素升高，以直接胆红素为主；(3)甘油三酯、乳酸脱氢酶和铁蛋白显著增加，特别是血清铁蛋白的急剧增加具有诊断价值，血清铁蛋白水平也可作为MAS严重程度、疾病活动及治疗效果等评估的指标;(4)凝血功能的异常包括凝血酶原和部分凝血活酶时间的延长，纤维蛋白原降低，纤维蛋白降解产物及D-二聚体增高;(5)骨髓细胞学检查早期表现为反应性组织细胞增生，后期出现可吞噬红细胞、血小板、有核细胞的吞噬性组织细胞。骨髓细胞学检查虽然不是诊断的必备条件，但可明确有无恶性细胞

9、浸润，对鉴别诊断有重要意义。1.3 分类标准1.3.1 SJIA国际风湿病学联盟(I1AR)分类标准(2001)I1AR分类标准为发热2周，其中至少3d连续发热，伴有关节炎，同时满足以下1项或以上:（1）短暂的、非固定性的红斑皮疹；（2）全身淋巴结肿大;（3）肝、脾增大;（4）浆膜炎。需排除下列情况:（1）银屑病或一级亲属有银屑病史；（2）男孩，6岁起病，H1A-B27阳性；（3）患强直性脊柱炎、附着点炎症相关的关节炎、伴有炎症性肠病的既骼关节炎、赖特综合征或急性葡萄膜炎，或一级亲属中有上述疾病之一；（4）至少两次类风湿因子（RF-IgM）阳性，两次间隔至少3个月1oSJIA-I1Ar的分类标

10、准得到普遍认同，最常使用，需要特别注意的是，该分类标准以临床表现为主，缺乏特异性诊断指标，其中关节炎是相对特异的表现，但部分SJIA患儿关节炎出现较晚，导致临床诊断困难。结合患儿临床特点排除有类似症状的疾病，是诊断SJIA前提。1.3.2 SJIA儿科风湿病国际试验组织（PRINTO）分类标准（2018）PRINTO分类标准主要包含不明原因发热（排除感染、肿瘤、自身免疫病或单基因自身炎症性疾病每天记录体温（发热，热峰3TC,每日至少1次，在2个热峰之间降至37o（Z）至少连续3d,发热持续时间至少2周并伴有2个主要标准或1个主要标准和2个次要标准,可诊断为SJIAo主要标准：（1）可消退的（不

11、固定的）红斑样皮疹；（2）关节炎。次要标准：（1）全身淋巴结肿大和（或）肝大和（或）脾肿大；（2）浆膜炎;（3）关节痛持续时间2周（无关节炎）；（4）外周血白细胞计数增多（15109/1此分类标准正在临床验证中13在Sjia-Printo分类标准中，关节炎不再作为诊断的必需条件，对缺乏关节炎这一主要症状而诊断SJIA的患儿需密切观察，反复鉴别。该分类标准将白细胞15109/1作为次要标准之一，反映了SJIA疾病特征。1.3.3 SJIA-MAS欧洲抗风湿病联盟（EU1AR1美国风湿病学会（ACR）及PRINTO分类标准（2016）确诊或疑诊SJIA的发热患儿，血清铁蛋白684g1加下列任意2项

12、：（1）血小板1811091;（2）天冬氨酸转移酶48U/1;（3）甘油三酯1.76mmo1/1（156mg/1）;（4）纤维蛋白原360mg/d1,可诊断MASo实验室指标异常需除外免疫性血小板减少、传染性肝炎、内脏利什曼病或家族性高脂血症等疾病14O此为目前临床主要参考的SJIA-MAS分类标准。SJ1A患儿表现出持续高热、血细胞尤其是血小板进行性减少、血清铁蛋白持续增高等，对MAS发生具有提示意义50对早期不完全符合MAS分类标准的SJIA患儿，应该注意病情变化和复查MAS相关实验室指标。儿童风湿科医师的综合判断是尽早识别SJIA-MAS启动的关键，一味地等待符合分类标准，往往会导致治疗

13、延误而失去最佳救治时机。1.4 鉴别诊断发热是SJ1A最常见的临床表现。长期发热应该除外以下疾病，（1）感染性疾病：应该积极寻找感染灶，完善病原学检查。病原检查包括：血培养、痰培养、巨细胞病毒、EB病毒、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、人类免疫缺陷病毒、结核分枝杆菌、真菌和寄生虫等；（2）血液肿瘤性疾病：白血病（骨髓检查淋巴瘤（淋巴结活检神经母细胞瘤1.5 或PET-CT）等；（3）其他风湿免疫性和炎症性疾病：系统性红斑狼疮、川崎病等、炎症性肠病等(4)自身炎症性疾病:家族性地中海热(FMFX高IgD综合征、N1RP3相关自身炎症性疾病等,这些患儿往往起病年龄小、有反复发作性发热和全身炎症表现，有

14、家族史，可有基因突变。2 SJIA和MAS的治疗临床中主要治疗药物包括：非笛体抗炎药(NSAIDsXGC、生物制剂(I1-I拮抗剂、I1-6拮抗剂、肿瘤坏死因子-脂抗剂)和化学合成类的改变病情抗风湿药(DMARDs)等。2.1 NSAIDsNSAIDs是治疗SJIA的首选药物,可缓解发热症状，减轻关节疼痛及肿胀，但不能延缓关节破坏。未合并MAS的活动性SJIA,疾病初期可单独使用NSAIDs治疗，部分患儿发热及关节炎症可获得缓解15o对于NSAIDs治疗1周反应不佳者建议尽快启动升级治疗160临床常用NSAIDs包括：布洛芬3040mg(kgd),分34次口服;双氯芬酸13mg(kgd)分23

15、次口服蔡普生1015mgkgd),分2次口服。不推荐2种及以上NSA1DS药物联合应用。NSAIDS类药物可能引起胃肠道不良反应及肝肾损害，建议疗程不超过3个月。2.2 GC2023年ACR的J1A治疗指南中不推荐将GC作为未合并MAS的SJIA患儿的初始单药治疗16o考虑到我国目前的治疗现状,对于活动性SJIA患儿,GC仍是主要的治疗选择之一。SJIA诊断明确或应用NSAIDs1周不能有效控制炎症，或因各种原因无法启用生物制剂者，推荐尽快开始GC治疗，口服泼尼松12mg(kgd),最大量不超过60mg/d如效果不佳或合并MAS倾向时,可选择静脉甲泼尼龙15-30mg(kgd)冲击治疗，最大量

16、不超过1g/d,连续35d,继以足量泼尼松口服控制全身炎症17o病情稳定后逐渐减少GC至最低有效剂量(每天口服泼尼松0.25mg/kg),并尽可能缩短疗程。GC具体减量方案及疗程应根据疾病活动度、不良反应等情况个体化调整。如GC减停不顺利，建议联合生物制剂治疗18-19o2.3 生物制剂治疗时机选择：(1)SJIA患儿临床上存在反复发热或关节炎症；(2)经NSAIDs及GC治疗无反应，或缓解后出现病情反复，或Ge减撤困难;(3)实验室检查存在持续高炎症指标等，建议尽早使用生物制剂治疗。常用生物制剂种类：首选I1-6受体拮抗剂托珠单抗(TCZ),其次可考虑I1-I受体拮抗剂阿那白滞素(anakinra)或I1-I弹克隆抗体卡那