2023围绝经期子宫平滑肌瘤的处理.docx

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1、2023围绝经期子宫平滑肌瘤的处理子宫肌瘤是常见的女性盆腔良性肿瘤，女性进入围绝经期以后，子宫肌瘤会缓慢缩小，甚至完全消失。但也有极少数女性子宫肌瘤不但不缩小反而增大，严重影响患者的生活质量。本期焦点视界，妇产科在线特邀深圳市妇幼保健院刘副教授针对围绝经期子宫平滑肌瘤普通型的处理进行详细讲解。一、子宫平滑肌瘤的分型2018FIGO分型，不同的子宫肌瘤情况：0型、1型、2型肌瘤通常会诱发异常子宫出血，建议宫腔镜手术；3型、4型肌瘤可增加子宫腔的面积，月经量不大，可观察，月经量大需进行处理；5型、6型浆膜下肌瘤，如果巨大或者有压迫症状，需处理；7型、8型肌瘤，如果巨大或有压迫症状，建议治疗。二、围

2、绝经期与子宫平滑肌瘤围绝经期性激素水平变化对子宫平滑肌瘤影响：雌激素：刺激子宫平滑肌细胞增殖；孕激素：促进子宫肌瘤有丝分裂活动，刺激细胞肥大；通常围绝经期子宫肌瘤的生长速度前期加快，后期会下降，尤其是绝经后子宫肌瘤发生萎缩，发病率随之降低。黏膜下子宫肌瘤患者围绝经期可引起不规则阴道流血，甚至绝经后无论是否使用雌激素，仍可能出现不规则阴道流血。围绝经期异常子宫出血（AUB）病因：子宫内膜病变：B超提示不均质回声宫腔镜分段诊刮；子宫肌瘤：O型、1型、2型肌瘤一一宫腔镜肌瘤电切；3、4型肌瘤增大宫腔面积药物保守治疗或手术；激素紊乱：卵泡期查性激素八项药物保守治疗。三、恶性肿瘤鉴别：子宫平滑肌肉瘤、子

3、宫内膜间质肉瘤子宫肉瘤临床危险因素：患者多为围绝经期与绝经后女性，常见于5060岁女性；出现子宫异常出血；较短时间内肌瘤生长过快（特别是绝经后未接受激素替代疗法的患者）；既往有他莫昔芬使用史或者盆腔放射治疗史；遗传性肿瘤综合征包括遗传性平滑肌瘤及肾细胞癌综合征（H1RCC）、林奇综合征型、PTEN综合征、1i-Fraumeni综合征等。子宫肉瘤肿瘤标志物检测：子宫肉瘤患者缺乏特异性的肿瘤标志物；有研究显示血清乳酸脱氢酶和CA125值升高，对子宫肉瘤有诊断提示意义，但血CA125值异常升高常提示子宫肉瘤为晚期病变。子宫肉瘤子宫内膜活检：对于绝经后的子宫增大伴有阴道不规则流血患者，应进行子宫内膜活

4、检；一项加拿大的数据库资料回顾性研究显示，在诊断为子宫肉瘤的患者中，51.5%在术前子宫内膜活检中为子宫肉瘤或非典型梭形细胞增生，其中35.5%确诊为子宫肉瘤。子宫内膜间质肉瘤（ESS）:阴道流血、排液等，诊刮确诊率80%;低级别子宫内膜间质肉瘤：预后好；全子宫+双附件切除的高级别子宫内膜间质肉瘤：预后差；广泛或广泛全子宫切除+双附件切除+盆腔及腹主动脉淋巴结切除术：易复发。彩色多普勒超声下子宫肉瘤&子宫肌瘤：子宫肉瘤：存在异常血管，其彩色多普勒血流典型征象表现为内部及周边可见丰富、形态不规则的血管，血流方向紊乱，呈彩色镶嵌样。超声显示血供病灶往往提示恶性、生长活跃或潜在恶性的可能，血流丰富程

5、度可以作为临床选择治疗方案的辅助指征之一；子宫肌瘤：彩色多普勒血流成周边性分布，以条状、规则血流为主。磁共振成像（MRI）下的子宫平滑肌瘤：特征性改变包括子宫平滑肌瘤生长迅速，常出现坏死液化、内见不规则近液体密度，周边肿瘤部分明显强化；可准确判断病灶与子宫内膜、肌层的关系及浸润程度；对临床分期有良好的预测价值。电子计算机断层扫描仪（CT）下的子宫平滑肌瘤：多有明显强化，坏死较明显；大片状、浅分叶状、小片状坏死，增强CT周围显示絮状、环状等。四、围绝经期子宫平滑肌瘤的处理GnRH子宫肌瘤的治疗出血磔状1NG-iud羽素滋孕药孕激索受体间节剂氨甲环酸GnRH米非司酹楼酸乌利司他药物保守治疗：孕前可

6、使用药物缩小子宫体积和肌瘤体积，为妊娠做准备；多发性子宫肌瘤剔除术后，预防肌瘤近期复发；子宫肌瘤剔除术或子宫切除术前预处理纠正贫血，缩小肌瘤和子宫体积；有手术治疗禁忌症者；拒绝手术患者。手术适应证：子宫肌瘤导致月经过多、贫血和压迫症状；子宫肌瘤患者准备妊娠时，若肌瘤直径4cm,建议剔除；子宫肌瘤合并不孕；绝经后未行激素补充治疗，但肌瘤仍生长；怀疑恶性肿瘤。手术治疗：围绝经期患者常合并功能性失调子宫出血，且大部分已完成生育。如行手术治疗，尤其对于肌瘤多发、体积较大、症状严重的患者，子宫切除术是经常选择的方式。Q：围绝经期切除子宫患者是否保留卵巢?若患者绝经合并卵巢肿瘤，建议行全子宫+患侧附件切除

7、，否则可以保留双侧卵巢。Q：围绝经期子宫肌瘤是否可选择子宫肌瘤剔除术？近些年有生育要求的围绝经期患者有所增多，部分女性对于子宫的缺失具有巨大的心理负担。因此，在这些情况下，排除肌瘤恶性可能及其他需行子宫切除的情况后，子宫肌瘤剔除术也是可供选择的手术方式。肌瘤切除：宫腔镜子宫肌瘤电切适于。型、I型、型黏膜下肌瘤，直径5.0cm的肌瘤；I、II型凸向宫腔，子宫肌瘤至子宫表面覆盖的浆膜面之间的子宫肌层厚度不少于05cmo腹腔镜肌瘤剔除术：(1)浆膜下或阔韧带子宫肌瘤；(2)单发、大小为710cm的肌壁间子宫肌瘤；(3)3-4个直径6cm的肌壁间子宫肌瘤。经腹子宫肌瘤剔除术：(1)多发性子宫肌瘤，期望

8、剔除干净；(2)10cm的肌瘤；(3)怀疑恶性肿瘤。子宫肌瘤合并其他疾病合并宫颈病变CINI:可观察，按照子宫肌瘤处理原则再定方案；CIN2-3:先行1EEP排除宫颈癌，可考虑切除子宫。合并子宫内膜异常增生一一有异常子宫出血或宫内有赘生物，先行宫腔镜检查送病理活检，如有子宫内膜异常增生，考虑切除子宫。冰冻病理如怀疑肉瘤，术中做好无瘤原则处理，送冰冻病理检查再做决定。某些特殊类型的肌瘤，可以考虑全子宫切除。卵巢囊肿及良性肿瘤合并子宫肌瘤（1）卵巢内异症囊肿：单侧，行单侧附件切除术；双侧，单侧切除+对侧剔除；然后按照子宫肌瘤处理原则再定方案。（2）卵巢囊肿或良性肿瘤：建议患侧附件切除，然后按照子宫

9、肌瘤处理原则再定方案。如为双侧附件切除，则子宫肌瘤考虑切除子宫。（3）围绝经期的卵巢良性肿瘤或较大的卵巢囊肿，特别是绝经后不缩小的囊肿以及新出现的囊肿，建议积极处理；合并子宫肌瘤者在处理时，保留一侧附件者，按照子宫肌瘤处理原则再定方案；如为双侧附件切除，则子宫肌瘤考虑切除子宫。（4）围绝经期间，行单侧附件切除术者，建议对侧切除输卵管。（5）绝经后，卵巢囊肿及良性肿瘤合并子宫肌瘤在手术处理时可以考虑是否行子宫+双附件切除术。子宫肌瘤剔除是否能使用旋切分碎器？对于术前诊断为子宫肌瘤，拟施行腹腔镜下子宫肌瘤分碎术的患者，应充分排除子宫肉瘤的可能性，并与患者充分沟通，患者有选择手术方式的权利。对于临床

10、诊断怀疑子宫肉瘤的患者,应该选择开腹手术。对于术前不考虑子宫肉瘤,诊断为子宫肌瘤的患者，可选择行腹腔镜下子宫肌瘤分碎术，该术式应在密闭式分碎袋中完成，术中遵循无瘤原则。手术结束前，应用2000-3000m1无菌水充分冲洗术野和腹腔。对于腹腔镜子宫肌瘤剔除术，可扩大脐部切口，置入切口保护器，标本装袋后Z字型取出。手术结束前，同样应用2000-3000m1无菌水充分冲洗术野和腹腔。其他微无创HIFU治疗围绝经期子宫肌瘤超声波聚焦的应用优点：无创、不开刀、不流血、术后恢复快等缺点：无法送病理明确性质；一般常规术前需要做好充分的评估及多项检查，与患者及家属充分沟通；子宫肌瘤较大，HIFU钙化及吸收时间

11、长，失败可能性大，难与子宫肉瘤相鉴别，围绝经期不常规推荐；部分特殊部位或有特殊病史的患者不适合HIFU,存在周围脏器受损的可能，如肠穿孔。其他微无创子宫动脉栓塞术（UAE）适应证：子宫肌瘤内血供是否丰富，根据子宫肌瘤内的血流量，富血流型疗效最好，其次为富血管型，一般血流型、非富血管型疗效欠佳。子宫多发小肌瘤；伴月经量大的患者；评估和检查排除子宫肉瘤。UAE是治疗子宫肌瘤的有效方法，适用于围绝经期月经量多的患者。五、围绝经期子宫平滑肌瘤与MHT子宫切除术后肌瘤剔除后的女性可行MHT子宫肌瘤未处理行MHT患者，肌瘤3cm者,安全性较高；5cm者风险可能会增大；肌瘤35cm者应根据患者情况综合判断；

12、对肌瘤而言，雌激素口服比经表皮更安全，替勃龙比雌孕激素连续联合疗法（EFT）更安全；行子宫动脉栓塞术或HIFU处理的患者术后观察3个月，如肌瘤大幅缩小，也可以在严密观察下应用MHTe对于围绝经期患者，综合性激素水平应用：雌激素高、孕激素低者，单用孕激素；雌、孕激素均低者，雌孕激素联合使用；已经切除子宫的患者，单用雌激素。子宫肌瘤与MHT5cm肌瘤，建议手术后激素替代治疗；35cm肌瘤，排除其他禁忌后，可使用激素替代治疗，严密随访；1.5cm),建议行手术治疗；若结节较小，可定期观察(36个月复查1次彩色超声)；若发现结节在短期内增加，则建议手术治疗；其他同子宫肌瘤的激素替代原则；应用MHT之前,必须咨询乳腺科医师意见。围绝经期子宫平滑肌瘤处理小结无高危因素的围绝经期子宫平滑肌瘤患者可以密切观察；药物治疗在围绝经期子宫平滑肌瘤的处理当中不作为主要方式；合并异常子宫出血的患者需进行鉴别诊断；。型、1型、2型肌瘤患者需积极行宫腔镜手术；其他各型肌瘤比较大、合并出血量大或有压迫症状的患者，建议进行积极处理；子宫肌瘤超过8cm以上或者短期内增长迅速，或者检查发现血流信号丰富者，推荐积极手术治疗；检查和评估不能排除子宫肉瘤或绝经后肌瘤继续增大的患者，推荐积极手术治疗；合并宫颈高级别病变或者合并子宫内膜异常增生的患者的患者，可考虑子宫切除术。