2023年ES美国内分泌学会指南糖尿病患者低血糖高危人群管理.docx

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1、摘要情境糖尿病患者中低血糖很常见，尤其是在使用胰岛素和磺眠类药物(SU)等使其处于较高风险的药物的患者中。低血糖症与糖尿病患者及其家人的抑郁、药物使用依从性差以及生活和工作中断有关，会导致昂贵的急诊科就诊和住院费用、并发症发生率和死亡率。目标审查和更新2009年成人低血糖症评估和管理:内分泌学会临床实践指南中与糖尿病相关的部分，并解决成人和儿童糖尿病患者低血糖症相关问题。首要目标是减少和预防低血糖。方法由临床医生专家、患者代表和具有证据综合和指南制定专业知识的方法学专家组成的多学科小组确定了10个与糖尿病患者低血糖相关的临床问题，并对其进行优先排序。针对所有问题进行了系统审查。GRADE方法用

2、于评估证据的确定性并提出建议。结果专家组就10个与糖尿病患者低血糖风险和预防相关的问题达成一致，并就此提出10项建议。该指南包括建议情况：对1型糖尿病(T1D)患者使用实时连续血糖监测(CGM)和算法驱动胰岛素泵的有条件建议，对低血糖高危2型糖尿病门诊患者使用CGM建议，对长效和速效胰岛素类似物的使用建议，对低血糖高危选定住院人群开始和继续CGM的建议。强烈推荐：针对低血糖高危人群开展结构化糖尿病教育计划使用不需要重建的胰高血糖素制剂与需要重建的胰高血糖素制剂治疗成人和儿童严重门诊低血糖症对接受每日多次注射的T1D患者使用实时CGM使用利用电子健康记录数据降低低血糖风险的住院血糖管理计划。结论

3、这些建议是基于对关键结果以及实施因素(如可行性以及糖尿病患者利益和意愿)的考虑。这些建议可用于指导糖尿病患者这一重要并发症的临床实践和医疗保健系统的改善。建议小结问题1.每日多次注射的1型糖尿病患者是否应使用连续血糖监测VS.自我血糖监测？推荐1对于接受每日多次注射(MDD的1型糖尿病(T1D)患者，推荐采用连续血糖监测(CGM)优于指血自我监测血糖(SMBG)。(1OO)评论关于如何使用CGM设备及对其进行故障诊断和解释这些数据的全面患者教育，对于实现最大获益和成功结局至关重要。验证或确认CGM值仍然需要SMBG,例如当症状与传感器葡萄糖值不匹配时以及在传感器预热期间。因此，使用CGM的患者

4、必须继续获得SMBG。问题2.对于1型糖尿病患者，是否应使用实时连续血糖监测和算法驱动胰岛素泵vs.每日多次注射并每日3次自我监测血糖？推荐2对于成人和儿童1型糖尿病(T1D),建议使用实时连续血糖监测(CGM)和算法驱动胰岛素泵(ADIPS),优于每日多次注射(MD1)并每日三次或更多次进行血糖自我监测(SMBG)。(2OO)注意可能仍需进行指血血糖(BG)监测以验证或确认CGM值；因此，就使用有以及保险覆盖而言，有时必须使用SMBGo问题3.对于门诊环境中使用胰岛素和/或磺腺类药物且低血糖风险较高的2型糖尿病患者，使用专业或个人实时连续血糖监测vs.不使用连续血糖监测？推荐3建议对使用胰岛

5、素和/或磺眼类药物(SUS)且有低血糖风险的2型糖尿病(T2D)门诊患者,采用实时连续血糖监测(CGM)Vs.无连续血糖监测(CGM)。(2OOO)评论专业版CGM是一种诊断工具,用于对个体的血糖状况进行短期检查，以确定血糖模式并帮助进行治疗管理。个人版CGM是一种供患者在家实时使用的工具，可帮助患者及其医疗服务提供者(HCPs,hea1thcareproViderS)对其治疗管理进行短期和长期调整。问题4.对于特定低血糖高危人群，是否应在住院期间起始连续血糖监测vs.不使用连续血糖监测？推荐4建议在特定低血糖高危住院患者的住院环境中开始连续血糖监测(CGM)o(2OOO)评论此建议应通过混合

6、方法进行，将CGM使用与定期可快速血糖(POC-BG/point-of-careb1oodg1ucose)检测相结合，以验证CGM准确性。住院CGM使用目前未获得美国FDA的批准，但目前具有强制执行的酌情处置权。它已在近期COV1D-19疫情期间院内紧急授权使用。问题5.对于已经在使用持续葡萄糖监测的低血糖高危人群，是否应在住院期间继续进行个人持续葡萄糖监测vs.停止连续葡萄糖监测？推荐5建议在伴或不伴法驱动胰岛素泵(ADIPa1gorithm-driveninsu1inPUmP)治疗的住院患者中继续进行个人连续血糖监测(CGM/continuousg1ucosemonitoring),而不是

7、中断。(2OOO)评论这应通过混合方法进行,将CGM使用与定期快速血糖(PoC-BG)检测相结合,以验证CGM的准确性。住院CGM使用目前未获得美国FDA的批准，但目前具有强制执行的酌情处置权。它已在近期COV1D-19疫情期间院内紧急授权使用。问题6是否应对有低血糖风险的住院患者使用血糖监测和管理计划电子健康记录数据VS.标准护理？推荐6推荐对有低血糖风险的住院患者使用利用电子健康记录(EHR)数据的住院血糖监测和管理计划。(1000)评论专家组将利用EHR数据定义为特定医院工作人员使用在EHR收集的血糖数据(来自所有入院患者)来识别低血糖和高血糖发生的风险人群和发生者，以制定管理和减轻这些

8、不良结果的机制。标准诊治缺乏此类计划。所利用的EHR数据包括血糖模式，并对高趋势和低趋势进行前瞻性警报，以便能够以系统的方式识别低血糖和严重高血糖。然后，工作人员可以对这些趋势进行干预（例如，调整胰岛素输注速率），以避免不良结果（反复低血糖、血糖波动等）。问题7.接受基础胰岛素治疗的低血糖高危人群，是否应用长效胰岛素类似物vs.人胰岛素？推荐7建议对于接受基础胰岛素治疗且低血糖风险较高的成人和儿童门诊患者，应使用长效胰岛素类似物优于人NPH（中性精蛋白Hagedorn）胰岛素。（2000）评论低血糖高危患者是指有严重低血糖病史（需要协助管理）、无症状低血糖（IAH）和/或易患严重低血糖的疾病（

9、包括肾功能和肝功能障碍）的患者。专家组高度重视减少严重低血糖症，并在使用长效胰岛素类似物vs.NPH胰岛素的患者进行对比中发现中度确定性证据，表明严重低血糖症作为一种结局可减少。然而，专家组承认，大多数长效胰岛素类似物的研究未评估其是否具有显著的不良作用（包括心血管结局），且许多研究旨在证明胰岛素类似物与人NPH胰岛素相比具有非劣效性。问题8.对于接受基础-餐时治疗的低血糖高危人群，是否应使用速效类似物vs.常规（短效）人胰岛素？建议8建议对于接受基础-大剂量胰岛素治疗的低血糖高危成人和儿童患者，应使用速效胰岛素类似物优于常规（短效）人胰岛素。（2OOO）评论低血糖高危患者是指有严重低血糖病史

10、（需要协助管理）、无症状低血糖（IAH）和/或易患严重低血糖的疾病（包括肾功能和肝功能障碍）的患者。专家组高度重视减少严重低血糖症，并发现中度确定性证据表明，与常规（短效）胰岛素相比，使用速效胰岛素类似物的患者的结果为可减少轻至中度和严重低血糖症。然而，专家组承认，许多研究旨在证明胰岛素类似物与人常规（短效）胰岛素相比的非劣效性。此外，可用于审查的证明低血糖症减少的许多数据来自T1D成人患者；有关儿科人群的数据非常少。问题9.对于接受胰岛素治疗且低血糖风险较高的患者，是否应采用结构化的患者教育计划（包括随访与非结构化建议）vs.非结构化建议？推荐9推荐对接受胰岛素治疗的1型糖尿病CnD）或2型

11、糖尿病（T2D）成人和儿童门诊患者采用结构化患者教育计划，优于非结构化建议。（1OO）评论关于如何避免反复低血糖的结构化教育至关重要，此类教育应由经验丰富的糖尿病临床医生进行。此外，教育保险应覆盖所有使用胰岛素的患者。本推荐无意将结构化教育仅限于接受胰岛素治疗的人群；例如，使用磺崛类药物（SUS）和格列奈类的患者也有发生低血糖的风险，该建议也适用于该患者群体。问题10.对于严重低血糖症患者，是否应使用不必重新配制的胰高血糖素制剂vs.必须重新配制的制剂？推荐10推荐门诊严重低血糖患者使用无需重新配制的胰高血糖素制剂，而不是必须重新配制的胰高血糖素制剂（即以散剂和稀释剂形式提供）。（10)介绍/

12、概述低血糖症，定义为个体中低血浆葡萄糖水平，可伴或不伴症状，可导致其损害。这对于患有糖尿病人来说既常见又代价昂贵(1)。1型糖尿病(T1D)患者可能每周发生多达两次具有临床意义的低血糖发作(2)。2型糖尿病(T2D)患者发生低血糖的风险较低，除非具有增加该风险的特定临床特征，包括使用已知与低血糖相关的药物(如胰岛素、磺眠类/SUs)、糖尿病持续时间较长以及肾功能和/或肝功能障碍(3)(表Do低血糖对儿童和成人以及住院和门诊人群均有不利影响，并与许多不良结局相关，包括：糖尿病患者及其照护人员的抑郁；生活质量下降(QO1);药物依从性降低，导致糖尿病相关合并症的风险增加(4-8)。糖尿病患者发生低

13、血糖的费用较高，且与昂贵的急诊科(ED)就诊、长期住院和错过工作有关(5,9,10)。低血糖对低收入和教育程度低的糖尿病患者以及食物不安全的糖尿病患者的影响更大(11,12)。此外，种族差异也存在，糖尿病的黑人个体中低血糖发生率过高(13)。表1低血糖高危个体使用已知会导致低血糖的药物（如胰岛素、磺眼类、格列奈类）的个体肾功能或肝功能受损的个体老年患者学龄前儿童有严重低血糖病史的个体可能降低对低血糖反应能力的认知障碍或智力残疾个体无症状低血糖的个体糖尿病持续时间较长的个体（包括使用胰岛素5年的个体）饮酒者进食障碍个体饮食计划不规律的个人因宗教或文化原因而禁食的个人有未经治疗的垂体、肾上腺或甲状

14、腺功能不全病史的个体DiabetesCarez2023;45(Supp1.1):S46-S592009年成人低血糖症的评估和管理内分泌学会临床实践指南(2009Eva1uationandManagementofAdu1tHypog1ycemicDisordersEndocrineSocietyC1inica1PracticeGuide1ine;中文全文可见公众号内链接：指南共识I成人低血糖评估和治疗指南-2009美国内分泌学会临床实践指南(全中译文+链接)*)包括伴和不伴糖尿病的个体(14)。该指南提出了7项涉及糖尿病患者的建议，这些建议侧重于：定义应治疗低血糖的葡萄糖水平(或葡萄糖水平变化)

15、，确定低血糖的最高风险人群，管理无症状低血糖(IAH),及预防和治疗低血糖。自这些临床实践指南制定以来，低血糖的定义和临床检测方式都发生了重大变化。由美国内分泌学会等8个独立组织制定的2018年共识声明定义了3种低血糖水平(15)。此声明是专门针对T1D患者制定的，旨在将高血糖、范围内时间(T1R)和糖尿病酮症酸中毒(DKA)等常见定义标准化。使用已知的反调节反应生理阈值以及出现神经糖原性和神经源性症状时的血糖浓度测定3种低血糖水平(表2)。将低血糖作为结果纳入的未来临床试验将使用这些定义，执业临床医生应注意这些定义。表2低血糖水平的定义1级葡萄糖70mg/d1(3.9mmo11),葡萄糖54mg/d1(3.0mmo1/1)这种低血糖水平应提醒患者，他们可能需要摄入碳水化合物以防止进行性低血糖。2级葡萄糖54mg/d1(3.0mmo11)o这种低血糖水平与认知功能障碍和死亡率的风险增加有关。3级以精神和/或身体状况改变为特征需要援助的严重事件。这种低血糖水平危及生命，需要紧急治疗，通常使用胰高血糖素。DiabetesCare,2017;40(12):1622-1630连续葡萄糖监测(CGM/Continuousg1ucosemonitoring)系统已变得更常用于T1D和T2D的个体，其能够识别