2023心房颤动抗凝治疗.docx

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1、2023心房颤动抗凝治疗心房颤动（atria1fibri11ation,AF,简称房颤）是最常见的持续性心律失常，全世界患病率约为2%4%,由于普通人群的寿命延长，对危险因素的控制无效以及诊断能力的提高，预计患病率将进一步提高1。AF显著增加患者卒中的风险，并且与非AF相关的卒中相比，AF相关的卒中更致残和致命2-3。由于口服抗凝药物可有效降低AF患者的血栓栓塞风险4,因此制定合理的抗凝策略是预防卒中、实现AF综合管理的关键。1、AF患者卒中及出血风险评估尽管临床上存在多种卒中风险评分，但各个评分系统大都仅能在一定程度上预测卒中风险4,目前尚缺乏完美的预测系统。来自荟萃分析的结果显示，相比于其

2、他评分，CHADS2xCHA2DS2-VASc和ABC风险评分预测血栓栓塞风险的效果相对较好。鉴于CHA2DS2-VASc评分的简单性及实用性，目前是临床上最普遍使用的卒中评分系统。该评分包括以下临床因素：充血性心力衰竭1分、高血压1分、年龄75岁2分、糖尿病1分、卒中2分、血管疾病1分、年龄6574岁1分、性别（女性）1分。CHA2DS2-VASc评分具有较高的阴性预测值，被确定为低风险CHA2DS2-VASc。分（男性）或1分（女性）具有较低的缺血性卒中或死亡风险（1%/年），不推荐任何卒中预防治疗。欧洲心脏学会（EuropeanSocietyofCardio1ogy,ESC）房颤指南推荐

3、根据CHA2DS2-VASc评分：0分的男性和1分的女性不推荐接受抗凝治疗；1分的男性和2分的女性可以考虑抗凝治疗；2分以上的男性及3分以上的女性应该接受抗凝治疗4。当患者伴有中度至重度二尖瓣狭窄、肥厚型心肌病或机械性心脏瓣膜置换时，无论CHA2DS2-VASc评分如何，都需要接受抗凝治疗。值得注意的是,即使在CHA2DS2-VASc评分高风险类别的非瓣膜性AF患者中,在没有抗凝治疗的情况下,近80%的患者在1年内不会发生卒中6。来自4项大型AF抗凝随机试验结果显示，抗凝出血相关死亡率的年风险为2%3%7.因此，临床上不仅需要对患者的卒中风险进行评估，还需对患者的出血风险进行分层，因为两者的结

4、合将有助于临床医生和患者权衡抗凝的潜在益处和风险，并寻找出可纠正的风险因素。HAS-B1ED评分被ESC房颤指南推荐用于出血风险的评估4。该评分包括的临床因素有：不受控制的血压1分、异常的肝或肾功能各1分、卒中1分、出血史1分、不稳定的国际标准化比率(internationa1norma1izedratio,INR)I分、年龄65岁1分、同时使用抗血小板药物或非雷体抗炎药以及过度饮酒各1分。该评分不仅可以估计出血风险，还可以提高对可纠正风险因素的认识(例如，不受控制的高血压、不稳定的INR、同时使用抗血小板药物或非笛体抗炎药以及过度饮酒)。值得注意的是，对于HAS-B1ED评分高的患者,也不应

5、停止抗凝治疗，因为即使在高出血风险的患者中，血栓栓塞风险也会超过出血风险。这种情况下，应该对患者进行定期复查，并处理可改变的出血危险因素。2、抗凝药物的选择维生素K拮抗剂(vitaminKantagonist,VKA)已被证明可以有效预防卒中的发生，并降低全因死亡率。然而，由于VKA起效较为缓慢，并且可与多种药物和食物相互作用，服药期间需要规律监测INR,因此其应用受到了限制。由于非维生素K拮抗口服抗凝剂（non-vitaminKantagonistora1anticoagu1ants,NOACs）起效更快,通常不需要与肠外抗凝剂桥接，药物或食物相互作用较少，而且不需要常规监测，因此逐渐成为非

6、瓣膜性AF的优选治疗药物。当使用VKA的治疗范围内时间timeintherapeuticrange,TTR）难以达到70%,卒中和出血风险增加，若无相关禁忌，建议改为NOACs；对于VKA控制良好的患者（TTR70%）,若未出现血栓栓塞或出血事件，继续VKA治疗是合理的8。目前NOACs主要分为两大类：直接Xa因子抑制剂（如利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班）和直接凝血酶抑制剂（如达比加群）。荟萃分析显示，与华法林相比，NOACS发生卒中、颅内出血以及全因死亡的风险降低，但胃肠道出血的风险增加9。尽管大型观察性研究表明不同药物之间的结果可能存在一定差异，但目前尚未有证据表明任何一种NOACs优于其他

7、10。值得注意的是，目前尚未有临床证据支持NOACS用于人工心脏瓣膜置换或瓣膜性AF（如风湿性二尖瓣狭窄）患者，对于此类患者，推荐使用VKAo对于未接受过任何!抗血栓治疗的患者，在决定选择哪种抗凝剂时须考虑以下几个方面，包括：患者体重（NOACs临床研究中体重过轻或超重的患者较少）、依从性（至关重要,特别是对于半衰期较短的NOACs）、肾或肝损伤史、肠道吸收受限（例如既往胃旁路术）、既往出血事件或中风复发（尽管药物依从性良好）、计划怀孕或母乳喂养（暂无NOACs数据）、药物成本等。医生应采取个体化的方法，考虑患者的偏好、潜在的合并症以及卒中或出血的估计风险。另外，使用NOACs时注意选择正确的

8、剂量以保证其安全性和有效性，因为NOACs的应用剂量不足与卒中风险增加相关，但在大出血方面却没有显著差异11。3、左心耳（1AA）封堵的应用随机对照试验结果显示，在中度卒中风险AF患者中，左心耳封堵的卒中预防作用不逊于VKA治疗，并且在较长时间的随访中可能降低出血率12。1AA封堵也可能降低口服抗凝禁忌证患者的卒中风险13。值得注意的是，左心耳封堵与VKA治疗对比的非劣性主要是由预防出血性卒中驱动的，左心耳封堵似乎有更多缺血性卒中的趋势。此外，左心耳封堵后停用口服抗凝可能导致低估与心房心肌病相关的卒中的总体风险。目前，在临床实践中左心耳封堵通常用于出血风险高或者存在口服抗凝禁忌证的AF患者中。

9、然而,既往被认为不适合使用VKA治疗的患者，现在似乎在NOACs治疗中表现相对较好，并且左心耳封堵目前尚未与有出血风险患者的NOACs治疗或外科手术的左心耳闭塞或切除进行比较。此外，鉴于左心耳封堵术后长期服用阿司匹林是常见的治疗策略，如果阿司匹林耐受，NOAC是否会是更好的策略仍然值得商榷14。对于具有抗凝相对或绝对禁忌证的患者,需要进行充分有力的试验,以确定与NOACs和左心耳封堵的最佳适应证以及左心耳封堵后的合适抗凝策略。相关的临床研究尚在进行中。4、特殊房颤患者的抗凝4.1 心血管介入治疗大多数心血管介入治疗可以在持续抗凝的情况下安全地进行，通常不建议使用肝素桥接，因为它可能会导致出血风

10、险增加8。对于接受血管内手术或导管消融的患者，应考虑不间断的抗凝治疗，在卒中风险较低的患者中暂时、短期停用NOACS也是一种合理的策略15-16。在器械植入时，相比于肝素桥接，继续华法林治疗降低了囊袋血肿的发生率，而对于发生囊袋血肿的患者，继续NOACs治疗与短暂中断治疗同样是安全的选择口7-18o而对于接受经皮冠状动脉介入治疗的AF患者，建议在支架置入前后继续抗凝，推荐短期三联疗法（抗凝、阿司匹林和氯叱格雷），后进行改为双联疗法（建议是抗凝和氯口比格雷）继续治疗一段时间，并且应尽量避免使用普拉格雷或替格瑞洛，以降低出血风险8。4.2 外科手术治疗对于接受外科手术的患者，停止抗凝药物不仅应考虑

11、血栓栓塞和出血风险，还应考虑出血情况下对患者的潜在后果（特别是颅内、心脏或椎管内手术）8。对于高出血风险或具有机械心脏瓣膜的患者，停用抗凝药物时，应予以肝素桥接；而对于接受低出血风险手术的患者（如一些牙科和皮肤的相关手术）应继续进行抗凝治疗8。对于新近发生缺血性卒中以及抗凝治疗不足的AF患者，应尽可能推迟择期手术。4.3 无症状性AF尽管通过植入性心电监测设备及早识别潜在的无症状性房颤，及早抗凝治疗，似乎并未带来临床获益，但研究发现，起搏器检测到的无症状AF发作24h与卒中风险增加相关，与临床AF相当19-20。而在TRENDS研究中，5.5h的房性心律失常负担似乎会使血栓栓塞风险增加1倍21

12、。因此，对于亚临床AF患者，若其不处于高出血的风险状态，考虑口服抗凝剂可能是合理的选择8。此外，由于此类患者可能会转换为更高的房颤负荷阈值，因此可能需要更密切的随访和监测。4.4 肾功能不全或透析患者虽然口服抗凝剂对轻度至中度肾功能不全患者的益处是明确的，但终末期肾病患者往往被系统地排除在以心血管为重点的大型随机试验之外,因此难以获得有效的临床证据以支持22。阿哌沙班主要通过胆道排泄，在所有肾功能水平（包括终末期透析功能障碍）中均显示出较好的风险特征。一项大型队列研究结果提示，在患有终末期肾病的AF患者中，与华法林相比，阿哌沙班的使用可降低大出血风险，而且标准5mg每天2次的剂量也与血栓栓塞和

13、死亡风险的降低有关23o尽管如此，鉴于缺乏涉及透析患者的随机数据，这方面的证据仍然有限。4.5 妊娠中的抗凝抗凝可导致流产和出血并发症，包括产后出血和胎盘出血,但建议患有AF且CHA2DS2-VASc评分2的孕妇预防心源性卒中24。由于NoACS在妊娠妇女中的安全性尚未经过测试，因此怀孕期间不建议使用。虽然VKA可以在妊娠中期和晚期使用，但它们可以穿过胎盘并增加流产的风险，并以剂量依赖的方式导致妊娠早期的胚胎病。因此，VKA应在孕早期和分娩前24周内用连续剂量调整的普通肝素或皮下低分子肝素替代8。肝素化合物在怀孕期间通常是安全的，但长期使用可能与母体骨质疏松症和血小板减少症有关。由于血浆容量、肾小球滤过率和胎盘降解肝素酶的增加，通常需要更频繁地给予肝素治疗。为降低分娩时出血风险，应在计划分娩前12h停用肝素化合物。5、结论抗凝治疗是房颤患者预防卒中的有效方法。然而，即使在NOACs时代，抗凝处方的比例仍然不理想，导致卒中风险增加。本文围绕AF抗凝治疗的这一临床问题，对AF抗凝的适宜人群、抗凝药物的选择以及特殊人群的抗凝治疗等方面进行了总结，为规范化抗凝提供一定临床参考。参考文献：（略）