住院病历书写基本规范标准.docx

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1、住院病历书写基本规范住院病历书写内容及要求住院病历内容包括住院记录、病程记录、手术赞成书、麻醉赞成书、输血治疗知情赞成书、特别检查（特别治疗）赞成书、病危（重）通知书、医嘱单、协助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料、住院病案首页等。住院记录内容及要求住院记录指患者住院后，由经治医师或值班医师经过问诊、查体、协助检查获取有关资料，并对这些资料归纳解析书写而成的记录。可分为住院记录、再次或多次住院记录、24小时内入出院记录、24小时内住院死亡记录。住院记录、再次或多次住院记录应当于患者住院后24小时内完成；24小时内入出院记录应于患者出院后24小时内完成，24小时内住院死亡记录应于患者

2、死亡后24小时内完成。（一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻情况、籍贯、职业、身份证明号、地址、工作单位、联系电话、住院情况、住院时间、病史采集时间、病史陈述者、联系人、联系人与患者关系、联系人电话、住院病历号等。1、患者姓名、年龄等应与证明身份的证件一致。2、年龄在1月之内者记录至天，在1岁以下者记录至月或几个月零几天，7岁之内者记录至岁或几岁零几个月，7岁以上者记录为岁。3、住院情况分为一般、急诊、危重。4、住院时间与病史采集时间应正确到分钟。（二）住院记录首行，居中书写患者入住的科室及第几次住院。（三）主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及连续时间，字数不应高出20个，能导出

3、第一诊疗。主诉症状多于一项时,应按发生时间先后序次分别列出，原则上不能够用诊疗名称代替主诉。特别情况下，比方疾病已明确诊疗，为了进行某项特别治疗住院时，可用疾病名称作为主诉；另一些无症状、无体征的协助检查异常者，检查结果也可作为主诉。（四）现病史指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应准时间序次书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、陪同症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊疗有关的阳性或阴性资料等。1、发病情况：记录发病的时间、地址、起病缓急、前驱症状、可能的原由或诱因。2、主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后序次描述主要症状的部

4、位、性质、连续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。3、陪同症状：记录陪同症状，描述陪同症状与主要症状之间的互有关系。4、发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到住院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及收效。对患者供应的药名、诊疗和手术名称需加双引号（”）以示差异。5、发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大便、小便、体重等情况。6、其他情况：与本次疾病虽无亲密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。（五）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康情况、疾病史、传生病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食品或药物过敏史等。（

5、六）个人史，婚育史，月经史，家族史的书写：1、个人史：记录出生地及长远居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等爱好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。2、婚育史、月经史：婚姻情况、结婚年龄、配偶健康情况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。3、家族史：包括父亲母亲、兄弟、姐妹健康情况，有无与患者近似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。如已死亡，应记录死亡原由及年龄；如系遗传病,应最少咨询记录三代家庭成员。（七）体格检查应依照系统次序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、黏膜，全身

6、浅表淋奉迎，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠，肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。1、体温、脉搏、呼吸、血压单独一行书写。2、详细记录与诊疗和鉴别诊疗有关的阳性体征和重要阴性体征。不相同专业可按有关专业要求，详细检查、记录检查结果，或按专业表格填写。注意用词正确。3、心界或肿大的肝、脾、腹部包块等，可用图表示。（八）需记录专科情况的科室，依照专科要求记录专科情况；体格检查中相应项目部分只写“见专科情况”。无专科需要的科室不用书写专科情况。（九）协助检查指住院前所作的与本次疾病有关的主要检查及结果。应分类、按检查时间序次记录检杳日期及检杳结果：如系在

7、其他医疗机构所作检查，还应写明该机构名称、检查号。住院前未做相应检查者应注明“无”二（十）住院记录中的诊疗部分一致书写为“初步诊疗初步诊疗为多项时,应主次分明诊疗不明确时在可能性较大的病名后加“？”；查不清病因又难以确定形态和功能方面改变的疾病，可写为“某某原由待查”，并在其下注明可能的病名。初步诊疗书写的地址应居中偏右侧开始书写；诊疗内容另起一行，高出一项诊疗时应按序次编码。（十一）书写住院记录的医师和审察病历的医师应签字，,签字地址贴近右侧，姓名前要注明职称。再次或多次住院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的:I记录。要求及内容基本同住院记录。（一）主诉指促使患者就

8、诊的主要症状或体征及连续时间，字数不应高出20个。（二）现病史中要求第一对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，尔后书写本次住院的现病史。（三）既往史册写同首次住院记录。（四）半年内再次住院者,个人史、婚育史、月经史、家族史、输血史若是没有变化，能够写“同前一次住院记录”。高出半年者按首次住院办理。表格式病历，应按住院记录的格式与内容书写，不得简化。，患者住院不足24小时出院的，仅书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、住院时间、出院时间、主诉、住院情况、住院诊疗、诊疗经过、出院情况、出院诊疗、出院医嘱，医师签字等。患者住院不足24小时死亡的，仅书写24小时内住院死亡记

9、录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、住院时间、死亡时间、主诉、住院情况、住院诊疗、诊疗经过（抢救经过）、死亡原由、死亡诊疗，医师签字等。首次病程记录首次病程记录指患者住院后，由本医疗机构注册的经治医师或注册的值班医师书写.的第一次病程记录。,进修医务人员由本医疗机构依照其胜任工作的本质情况，经医院正式书面认定后方可书写首次病程记录。首次病程记录应在患者住院8小时内完成。记录内容主要包括病例特点、拟诊谈论和诊疗计划，放在同一段落中书写。不相同意拷贝住院记录作为首次病程记录。书写时要求第一行左顶格记录日期，应详细到分钟；居中书写“首次病程记录”。第二行初步空两格记录详细内容。（一）病例特点：应

10、当在对病史、体格检查和协助检查进行全面解析、归纳和整理后写出本病例特点，包括阳性发现和拥有鉴别诊疗意义的阴性症状和体征等。（二）拟诊谈论：依照病例特点，提出初步诊疗，写出对诊疗的解析思虑过程并依次列出诊疗依照；尔后针对第一诊疗的疾病做相应鉴别诊疗并进行解析，必要时对下一步诊IIII,治措施进行谈论。（三）诊疗计划：提出详细的检查和治疗措施，比方使用何种药物或安排何种检查；经过诊治计划夫现出对患者的整体诊治思路。不得使用“进一步完满检查”、“择期手术”、“详见医嘱”等一类套话。记录结束的尾端，同一行右顶格由记录医师签字，该行节余空隙不够（少于1/3行）,签字时,可另起行右顶格签字。原则上不能够空

11、行。平常病程记录平常病程记录是对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用红色维水笛审察、_签字。病危患者应依照病情变化随时记录，每日最少一次，记录时间应详细到分钟；病重患者最少2天记录一次；病情牢固患者最少3天记录一次病程记录。手术前一天、术后连续3天、出院当日或出院前一天（次日清早出院）也应书写病程记录。平常病程应重点记录患者的病情变化，确定诊疗时间，诊疗依照和治疗收效，会诊建议执行情况，输血过程与反响情况，拟作检查（检验）的原由和结果解析，临床观察指标的变化，临床病情变化与办理方法等。见告病危（重）当日，应记录

12、见告时间、地址、内容、主要人员及签字情况。.术前病程记录中，应有手术者术前查察患者记录；术后连续3天病程记录中，应有.一次术者或上级医师查察患者记录。I合理用药，特别是抗菌药物开具与停止情况应有明确记录。.出院前一天或当日的病程记录中，应有上级医师赞成出院记录。,一书写时要求第一行左顶格记录日期，另起行空两格记录详细内容。记录结束的尾端同一行右顶格由记录医师签字，该行节余空隙不够（少于1/3行）签字时，可另起一行右顶格签字，原则上不能够空行。上级医师查房记录上级医师查房记录是指上级医师淼房时对患者病情.，诊疗、鉴别诊疗7当前治疗措施疗效的解析及下一步诊疗建议等的记录。上级医师查房每周不应少于2

13、次。主治医师首次查房记录应于患者住院48小时内完成,副主任、主任医师负责首次查房者应于72小时内完成。记录内容包括查房医师姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊疗依照与鉴别诊疗、当前治疗措施和疗效解析、下一步诊疗建议。书写时要求第一行左顶格记录日期和时间，居中记录查房医师的姓名、专业技术职务。其他部分同“平常病程记录”。（一）经治医师应据实、认真记录上级医师查房时的解析与建议，不得使用“上级医师赞成当前诊治方案”等套话。（二）上级医师使用红色墨水笔批阅、更正下级医师书写的上级医师查房记录并签字。交（接）班记录交（接）班记录指患者经治医师发生改正时，接班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进

14、行简要总结的记录。接班记录应在接班前由接班医师书写完成：接班记录应由接班医师于接班后24小时包完成。接班记录内容包括住院日期、接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、住院情况、住院诊疗、诊疗经过、当前情况、当前诊疗、接回注意事项、医师签字等。接班记录内容包括住院日期、接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、住院情况、住院诊疗、诊疗经过、当前情况、当前诊疗、接班注意事项或接班诊疗计划、医师签字等。书写时要求第一行左顶格记录交（接）班日期和时间，居中书写“交（接）班记录”O另起行空两格书写有关内容，最后由交（接）班医师签字并注明职称。转科记录转科记录指患者住院期间需要转科时，经上级医师赞成、以及转入科

15、室医师会诊并.赞成接收后,由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。转出记录由转出科室医师在患一者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由9转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转出记录内容包括住院日期、转出日期，转入科室，患者姓名、性别、年龄，主诉，住院情况，住院诊疗，诊疗经过，当前情况，当前诊疗，转科目的，上级号师一成转科.建议，赞成转入科室.会诊医师的姓名、职称和建议，注意事项，医师签字等。转入记录内容包括住院日期、转入日期，转出科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、住院情况、住院诊疗、诊疗经过、当前情况、当前诊疗、转科目的、转入诊疗计划、医师签字等。书写时要求第一行左顶格记录转出、转入日期和时间，居中书写“某某科转出（入）记录”。另起行空两格书写有关内容。阶段小结阶段小结指患者住院时间较长，由经治医师每IJ1所作病情及诊疗情况的总结。阶段小结应每30天之内记录一次，记录内容包括住院日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、住院情况、住院诊疗、诊疗经过、当前情况、当前诊疗、诊疗计划、医师签字等。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。书写时要求第一行左顶格记录日期和时间，居中书写“阶段小结”。另起行空两格书写有关内容。抢救记录抢救记录指患者病情危重，采用抢救措施的记录。因抢救急危患者