医院产科常规.docx

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1、医院产科常规第一节一般常规(一)入院记录一般项目中加写丈夫姓名、单位、年龄、职务、通讯地址、电话及邮政编码。【产科内容】1.病史(1)记录孕产次、末次月经开始日期、预产期。(2)询问临产症状及开始时间。(3)询问早孕反应及胎动开始时间、孕期主要经过，如有浮肿、头痛、头晕、血压高、蛋白尿阳性、心慌气短等，应注明，并记录出现时间及治疗经过。(4)询问孕期有无病毒感染，有无长期服药、接触较大量放射线及有毒化学物质史，有无传染病如肝炎、性病等接触史，有无烟酒嗜好。(5)询问孕期有无先兆流产、先兆早产或其他病史，记录起止时间、简要病情及治疗经过。(6)过去有无高血压、糖尿病、肝病、精神病、出血性疾病、药

2、物过敏史及手术史。(7)有无家族遗传病史，双胎及畸胎、精神病、血液病、高血压、心脏病等病史。(8)月经史。(9)婚姻史中如是否近亲结婚，配偶健康情况及婚次，烟酒嗜好及避孕史。(10)妊娠史及分娩史：询问逐次妊娠的经过，有无流产、早产、死胎、死产、畸胎、双胎、产后出血或感染(含创口感染)及现有子女情况。2 .体检注意血压、浮肿、体重变化、心、肺、肝、乳房、乳头等。3 .产科检查（1）腹部检查：腹形、宫高、腹围、胎方位，胎动，胎心音位置、胎心率。先露部与骨盆的关系。（2）直肠指诊：估计坐骨棘间径，先露位置，宫颈管消失度（%）,宫口开大厘米数，同时了解舐骨弯度，坐骨切迹宽度，尾骨活动度，注意胎膜破否

3、。（3）骨盆测量：骼棘间径（平均24cm）,骼崂间径（平均26cm）,舐耻外径（平均19Cin）,坐骨结节间径（平均9cm）,如坐骨结节间径7cm,则须查后矢状径（约9cm）与坐骨结节间径之和若15cm,则儿头仍可通过。儿头未入盆者须测对角径（即舐耻内径正常12CIn）及坐骨棘间径（平均9.5cm）。4 .检验如血常规、血型、出血和凝血时间、尿蛋白及尿糖。肝功,HBsAg以及与妊娠并发症有关的检查。5 .B超检查胎头的双顶径，胎盘的位置与成熟度，及羊水池的深度等。6 .胎心监护孕34周后酌情做NST或CST。7 .诊断（1）妊娠周数，孕产次，胎方位，临产否。（2）产科异常情况。（3）其他疾病。

4、（二）待产记录记录检查日期、时间，记录自觉症状、血压、体重、宫高、腹围、浮肿程度、胎方位、先露入盆否、胎心音部位及心率、胎动次数、B超及胎心监测结果、尿蛋白等，处理情况，并签名。（三）临产记录记录检查日期、时间，记录血压，脉搏，子宫收缩的持续时间，间隔时间，强度及有无压痛，胎心率，直肠指诊、宫颈口开大情况,先露下降，产妇一般情况及处理情况，并签名。同时描绘产程图。（四）分娩记录包括分娩方式及胎方位，第1、2、3产程起止与持续时间及总产程，胎盘大小、重量、娩出方式，有无异常，胎盘、胎膜是否完整,脐带长度、缠绕及打结情况，羊水清浊及色、量，会阴裂伤度，侧切部位，缝合的针数，产时及产后Ih内出血量，

5、新生儿性别、体重，出生时情况、Apgar评分，复苏经过,如有先天畸形，应记明种类,产时用药，产后当时及Ih后血压、宫高、子宫收缩情况，产妇离分娩室时间、情况，分娩后诊断，手术产记录，接产者签名。（五）产后病程记录记录检查日期、时间，记录血压、一般情况、乳房乳头及乳汁分泌情况、子宫底高度、有无压痛、恶露的色、量、味，及会阴（或腹部）创口情况或其他情况处理，并签名。第二节一般护理常规一、产科入院护理1 .按一般入院护理常规。2 .入院首页及门诊病历由门诊产前检查医师签名，急症产妇由值班人员签名。3 .测体重、血压、体温、脉搏。4 .已有产兆者，应先做直肠指诊了解宫口开张大小（有阴道流血者不查），后

6、行其他检查。5 .按病情分配床位，有传染性疾病或感染的产妇须进行隔离。6 .来院途中分娩者，入院后应立即进行新生儿脐带及产妇会阴部消毒处理。需要时，给母婴各注射破伤风抗毒素1500u,注射前须做过敏试验。新生儿隔离观察3d。7 .凡产妇入院，应向家属交代入院须知，有异常情况立即通知医师，并酌情留下家属或陪送人员，并向其交代初步检查结果及处理意见。二、产前护理1 .注意产兆，有临产症状时送待产室，破膜者立即听胎心，用平车推送。2 .指导并协助孕妇行乳房护理，纠正乳头凹陷。3 .向孕妇宣传讲解有关母乳喂养的知识，并指导其学会哺乳方法。（每周12次通过电视、幻灯及广播，宣传讲解产前、产时及新生儿护理

7、）。三、产后护理1.产妇回病房时，需详细交接分娩情况及特殊医嘱。（床边交接产妇及新生儿。常规查宫底，观察阴道出血情况，尿管是否通畅，输液是否通畅及查看新生儿的情况）。2 .产后给软、热、多汤饮食，或按医嘱进食。3 .产后Ih,指导协助产妇与婴儿早接触，早吸吮，早哺乳。4 .产后6h内观察子宫收缩及出血量，至少每半小时一次，并按揉子宫，挤出积存的血及血块，出血多时报告医师。5 .督促协助产妇排尿，6h后不能自解者，酌情放置导尿管。6 .会阴护理前后要洗手，产妇所用会阴垫要消毒，勤换，便盆用后洗净，浸泡消毒液内，清水冲洗晾干。7 .会阴水肿明显者可用50%的硫酸镁湿热敷。8 .产后3d内或会阴拆线

8、前，每天定时冲洗会阴，严重撕裂或较大较深的切口需每次大便后冲洗。9 .会阴浅裂伤缝线于48h拆除，侧切创口缝线35d拆除。10 .鼓励并指导产妇母乳喂养，按需哺乳，喂奶前洗手，清水擦洗乳头，乳头凹陷时指导产妇自行牵拉纠正，乳头破裂可涂抹乳汁或香油及安息香酸酊等。11 .注意产后大便情况，有便秘者可服缓泻药，亦可肛注开塞露或甘油合剂或用肥皂水灌肠。12 .母婴同室病房应保持空气清新，定时通风，但需注意避免对流风，防止产妇受凉。13 .产后病室严格执行探视制度。14 .产妇衣服、床单及臀垫应及时更换，换后消毒处理。15 .如无禁忌应鼓励产妇多翻身，24h下地活动，48h后可做产后保健操。16 .平

9、产后35d出院（剖宫产78d）,出院时指导宣传母婴注意事项，协助婴儿更衣包裹，并核对姓名、性别、出生证、胸牌及手圈等。17 .产后新生儿无异常者均应母婴同室。有条件者可设温馨病房,由亲属陪床。四、产房工作要求1 .产房按手术室要求进行隔离消毒，产房、产床、器械、敷料及工作人员咽部、手指均应定期做细菌培养。2 .接产或阴道检查操作前更衣、刷手及器械敷料消毒同手术室常规.3 .产妇进入待产室，医护人员须立即接待并专人陪产观察产程，防止漏产或其他意外。4 .认真填写待产记录，分娩记录及各种登记表格等。5 .有条件者，应行胎心监护，胎心监护发现有异常时报告医师。6 .对产妇要关心、体贴、态度和蔼，工作

10、时间严肃认真，不得闲谈嘻笑。7 .助产土或产房护士应熟练掌握接产、保护会阴、会阴侧切及缝合术，新生儿处理及复苏技术，并配合医师进行难产的处理及抢救工作。8 .产房设敷料间（或室），根据工作量，备好产包、器械包、被服、敷料，并定时消毒补充。9 .备好各种急救药品、氧气、急救输血用品及新生儿复苏用药品等10 .产房所用器械、药品需固定位置，不得任意挪用或外借。第三节正常分娩及产褥期处理（一）第一产程1 .产妇入待产室后，值班者接诊产妇，认真复习参阅产前病历，了解有何异常，并填写临产记录。2 .检查血压、胎心、宫缩，直肠指诊了解宫口开大情况。3 .会阴部备皮。4 .胎心监护仪监测胎心。5 .肥皂水灌

11、肠。但下列情况免作：宫口已开大估计Ih内可分娩者，阴道流血、胎膜已破但先露未入盆，有剖宫产史宫缩较紧者、臀位或横位宫缩较紧者，严重心脏病及重度妊娠高血压综合征者。6 .测血压14h,高血压者2h复测1次，每半小时至Ih听1次胎心，胎心异常者要连续听胎心至正常后5min测宫缩1/h。用胎心监护仪监护者亦应按上述要求填写待产记录，用催产素者观察宫缩及胎心1/15Inirb并作记录。7 .直肠指诊，初产妇1/24h,经产妇1/0.5Ih,检查宫颈管长度、宫颈软硬度及宫口开张大小。先露部以坐骨棘为界，先露高低以坐骨棘连线为准，在棘上IC1n为一1棘下IC1n为+1,余类推。同时检查羊水囊凸度及张力、破

12、膜后羊水的量及性状。怀疑前置胎盘者，不作直肠指诊。8 .阴道检查，产程进展不顺利或疑有脐带脱垂者或肛查胎先露不清者，在产房严密消毒下进行。9 .鼓励产妇进食、饮水，并注意排尿情况，小便不能自解，膀胱膨胀者酌情导尿。10 .产妇有下列情况不得下地活动：阴道流血、胎膜已破胎头尚未入盆、臀位、横位、头盆不称、重度妊高征、严重心脏病、肾病、高热及感染等。11 .破膜后应立即听胎心，并记录检查时间、羊水量及性状；若有胎心异常或羊水胎粪污染，应按胎儿宫内窘迫处理。12 .初产妇宫口开全，经产妇宫口开34cm,应送产床上观察。13 .绘产程图，及时发现异常，预防滞产。（二）第二产程1 .在产床上待产，应有专

13、人守护，听胎心1/1015min,及时观察宫缩，注意先露下降情况，指导产妇用力。2 .胎心监护仪监测胎心及宫缩者，应按上述要求填写待产记录。3 .消毒外阴。打开外阴消毒包，用长钳持肥皂纱球擦洗会阴，用温水冲去肥皂液，擦干，用碘伏等消毒液擦洗外阴。4 .接产者严格按外科手术室常规刷手，穿手术衣，戴无菌手套，铺无菌巾。5 .正常产膀胱截石位，接产者站在产妇右侧。6 .根据病情及会阴条件酌情行会阴切开术。7 .初产妇胎头拨露超过4cm,开始保护会阴。8 .儿头娩出后，立即擦挤其口腔及鼻腔内粘液以防吸入气管。再次宫缩时，先助前肩娩出，而后上托儿头以助后肩及躯干娩出。在距脐轮约IOCm处用两把钳子夹紧脐

14、带，从中间剪断。若儿头娩出后脐带绕颈较紧，应牵拉松开，不能松开时应钳夹、剪断，然后娩出胎体。脐带处理包扎后，用无菌巾包裹交台下助手，将婴儿抱示产妇认清性别。9 .胎儿娩出后Imir1内,对新生儿进行APgar评分。（三）第三产程1胎儿娩出后，在处理新生儿同时，注意胎盘剥离的征象及出血。10 助手的手放于宫底部，宫底有升高，阴道有流血，或按压子宫下段时脐带不同时上缩，均为胎盘剥离征象。一手按宫底（或助手按宫底），一手牵脐带至胎盘大部娩出，可用双手托起向一侧扭转，有助胎膜拧成绳状完整娩出。此刻助手可将子宫自耻骨联合上方托起按揉子宫下段，以减少出血。11 胎盘未剥离前，禁止按揉子宫及牵拉脐带，胎盘娩

15、出后应有节律地按揉子宫下段，助其收缩，以减少出血。12 胎盘娩出后，应详细检查并记录其大小、重量、形态，有无异常及脐带长短。13 胎盘不全剥离出血或30min后仍不剥离者，应重新消毒外阴，换无菌手套后徒手剥离胎盘。胎盘娩出后，立即检查胎膜是否完整,有无副胎盘遗留，如不完整，须用手或胎盘钳或大刮勺将其取出。14 检查宫颈、阴道，会阴有无裂伤，有裂伤者应予缝合，同时缝合侧切创口。15 产后认真测量实际出血量并充分估计失血量，出血多者应予输血输液。16 胎盘娩出后，抱新生儿趴卧在产母胸腹部，皮肤接触30min.17 产后观察宫缩及出血量110min,按揉子宫。一切正常后12h,送回病房。（四）新生儿处理1 .在产床上，让婴儿裸体趴卧在母亲胸腹部，行皮肤接触并吸吮乳头30min注意保暖。2 .用O.25%氯霉素眼液或10%磺胺醋酸钠眼液滴双眼，预防新生儿眼部感染。3 .用液状石蜡或温水擦洗身上的胎脂和剩余的血迹。4 .用填好母亲姓名及新生儿性别的手圈系在新生儿右手腕上，在新生儿记录单上打上脚印。5 .测身长及体重，并查体，如有先天畸形或异常，应通知产妇或家属，需要时请专科会诊。6 .接种乙型肝炎疫苗或高效价免疫球蛋白（详见肝炎章）。7 .新生儿包好后，系婴儿卡（填写母亲姓名、床号