2023直肠癌放射治疗规范.docx

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1、2023直肠癌放射治疗规范直肠癌放射治疗是直肠癌综合治疗的重要组成部分，期直肠癌目前标准治疗是术前同步放化疗和全系膜切除手术，如果术前未经放化疗，手术后的病理分期为期，推荐进行术后同步放化疗。放射治疗对于直肠癌患者的长期疗效和生活质量都至关重要。本文结合国内直肠癌放射治疗指南及规范，对直肠癌术前及术后放疗的定位、靶区和危及器官勾画、放疗剂量和分割方式、危及器官剂量限制、不良反应等进行总结。直肠癌治疗原则（1）对于早期直肠癌患者（T1-2N0M0）,根治性手术是标准治疗。但接受局部切除者，进一步的治疗取决于术后病理结果：合并良好预后因素（高中分化、无淋巴血管浸润或无神经周围浸润、无黏蛋白产生、切

2、缘阴性）的pT1期浸润性肿瘤，局部治疗后内镜定期复查。（2）新辅助放疗的适应证主要针对I期（T3、T4或N+）中低位直肠癌：长程同步放化疗结束推荐间隔512周接受根治性手术；短程放疗联合即刻根治性手术（放疗完成后1周内手术）推荐用于可手术切除的T3期直肠癌。辅助放疗主要推荐用于未行新辅助放疗，术后病理分期为口/田期、高危复发的直肠癌患者。低位直肠癌有强烈保肛意愿的患者，可建议先放化疗，如果肿瘤对放化疗敏感，达到临床完全缓解，可考虑等待观察的治疗策略。对于直肠病灶局部复发且切除困难，在之前未接受放疗的前提下，可考虑局部放疗使之转化为可切除病灶再行手术切除。模拟定位(1)定位前1小时排空膀胱饮水I

3、oOomK含碘造影剂碘化醇20m1),以充盈膀胱并显影小肠。俯卧位或仰卧位，盆腔热塑膜进行固定。(3)对于直肠癌术前放疗或行Dixon术后放疗者，建议肛门缘放置铅点以标记；对于直肠癌行Mi1es术后放疗者，用细铅丝标记会阴部瘢痕。(4)CT扫描范围膈顶至股骨上中1/3段(或12至坐骨结节下5cm),扫描厚度为5mmo建议患者在不过敏的前提下行静脉造影，以清楚显示肿瘤和血管。对直肠下段癌，或直肠系膜筋膜受累者，或T4b者同时行MRI定位,将定位MRI与定位CT图像融合，参照MRI表现在CT图像上勾画靶区。术前放疗靶区(-)靶区定义(RTOG)GTV包含肠镜和直肠MRI/盆腔CT显示的直肠肿瘤、直

4、肠壁外血管受侵。GTVnd包含直肠MRI/盆腔Cr显示的直肠系膜区、魁前区、器内、闭孔转移淋巴结和症结节。CTVp特指原发灶的CTV,包括原发灶头脚方向外扩2cm的范围。(1) 对T4b侵犯前列腺/精囊腺者，CTVP亦要包括受侵前列腺/精玄腺外扩1-2cm范围。(2) 对T4b侵犯子宫/阴道/膀胱者，CTVp要包括受侵子宫/阴道/膀胱并外犷12Cm范围，同时要考虑上述器官动度和形变，给予适当外犷形成内照射肥区。(3)对T4b合并直肠膀胱屡/直肠阴道窿者以及穿透肛门外括约肌侵犯到坐骨肛门高者，CTVp要包括整个膀胱/阴道/同侧坐骨肛门高。CTV特指高危淋巴结引流区及高危安发区：直肠系膜区，由全部

5、直肠系膜区以及直肠系膜筋膜组成；盆腔版前区，即艇骨前方区域；器内淋巴引流区；闭孔淋巴引流区；器外淋巴引流区；腹股沟淋巴引流区；坐骨肛门宜；肛门括约肌复合体。PTVCTVP和CTV左右、腹背方向外扩0.71.0cm,头脚方向外扩ICm,不包括皮肤。定义Ie区注意事项：(1)CTV上界主要涉及盆腔t氐前区以及骼内淋巴引流区上界。盆腔t氐前区上界建议采用舐岬，器内淋巴引流区上界在不遗漏转移淋巴结的前提下，建议选择舐岬，以减少对肠道的照射。(2)对于高位直肠癌术前放疗,直肠系膜区下界建议包括至肿瘤下缘下35cm即可，不必包全所有的直肠系膜(有淋巴结转移情况除外)；直肠中、下段癌做术前放疗，常规包全直肠

6、系膜区。(3)临床上对侧方淋巴结(器内淋巴引流区、闭孔淋巴引流区)是否转移，其诊断准确性不高。(4)是否预防性照射腹股沟淋巴引流区，专家意见不统一，通常的经验是：对于肿瘤负荷大、区域淋巴结转移多的患者，同时存在侵犯肛门周围皮肤或下1/3阴道情况，推荐预防照射腹股沟淋巴引流区；而对于T分期偏早的肿瘤，特别是同时存在NO情况，即使肿瘤侵犯肛门周围皮肤或下1/3阴道，也可以考虑不预防照射腹股沟淋巴引流区。（5）对于坐骨肛门窝未受累的情况，术前放疗需谨慎照射坐骨肛门窝，以减少手术并发症；即使肿瘤侵犯坐骨肛门窝，仅需要照射受侵部分，不需照射整个坐骨肛门窝。（二）根据直肠癌T/N分期和位置CTV勾画建议项

7、目盆腔做前区直跖系膜区第内淋巴结引流区闭孔淋巴结引流区谓外淋巴结引流区K1门括约肌复合体坐骨直的窝腹股为淋巴结引流区CT3N0,高位+十（肛管受侵）CdCT3N0,中低位a+（肛管受侵）Cd任何T,直肠系膜/舱前淋巴结转移*+（肛管受侵）Cd任何T,施内淋巴结转运+（肛管受侵）Cd任何T,闭孔淋巴结转运+十（肛管受侵）CdCT4,前盆腔器官受侵b+（肛管受侵）Cd备注：a:保证影像诊断准确的前提下，MRF（-）并且NO,CTV上界为S2-S3水平或S1-S2水平；b:直肠前位器官明确受侵膀胱、前列腺、妇科器官时（T4b）者需预防照射器外淋巴引流区，仅肛提肌受侵或T4b者不包括；c:肿瘤明确侵犯

8、坐骨直肠窝/肛门外括约肌/肛提肌者需要照射坐骨直肠窝；CTV包括受侵部分坐骨直肠窝（GTV外扩1cm）.未受累对侧坐骨直肠窝可不包括；d:肿瘤侵犯肛管/肛提肌/坐骨直肠窝/精囊腺/前列腺/膀胱/子宫，不常规预防照射腹股沟淋巴引流区；肛门周围皮肤或下1/3阴道受侵，可预防照射腹股沟淋巴引流区。（三）不同CTV亚分区色画边界高危淋巴引流区及分发区上界下界腹部肥前区腹主动脉分叉为左、右88总动脉处艇岬盆腔艇前区常总动脉分叉为器内、外动脉处（艇岬）肛提肌插入外括约肌处，直肠周围系膜脂肪组织消失处，相当于尾骨尖水平直肠系膜区肠系膜下动脉分叉为乙状结肠动脉与直肠上动脉处，直乙交界肛提肌插入外括约肌处，直肠

9、周围系膜脂肪组织消失处闭孔淋巴引流区股骨头顶闭孔动脉离开骨盆层面掰内淋巴引流区器总动脉分叉为解内、外动脉处（隆岬）肛提肌插入外括约肌处，骨盆底器外淋巴引流区常总动脉分叉为器内、外动脉处匿臼顶部与耻骨上支连接之处腹股沟淋巴引流区震臼顶部与耻骨上支连接之处大隐静脉汇入股静脉处/坐骨结节下缘坐骨肛门窝下阴部动脉离开盆腔处肛门括约肌复合体下缘和坐骨结节的虚拟斜面肛门括约肌复合体肛提肌插入肛门外括约肌处，直肠肛管交界处放松位的肛门缘RO根治术后放疗靶区CTV包括瘤床、吻合口（Dixon术）、会阴瘢痕（Mi1es术）、术后高危淋巴结引流区及高危复发区。术后高危淋巴结引流区及高危复发区参照术前放疗该区域的定

10、义。PTV为CTV左右、腹背方向外扩0.7-1.0cm,头脚方向外扩1cmo坳合口/会阴瘫痕+（吻合口）+（会阴痛痕）痛床+做前区+直肠系膜区+骼内淋巴引流区a*+闭孔淋巴引流区二+器外淋巴引流区-腹股沟淋巴引流区-坐骨肛门宫+（肿病中心距肛门缘6Cm以内）+肛门括约肌复合体+（肿病中心距肛门缘6cm以内）已切除项目Dixon术后Mi1es术后注：a直肠癌术后病理诊断为中低位pT3N0者,CTV上界可下降至第1t氐椎至第2t氐椎下缘水平（3级证据）。危及器官勾画推荐勾画推荐小肠为与结肠区别，可口服对比剂进行区分(推荐扫描前60min喝含口服造影剂饮用水IOOOm1)o勾画对比剂显示环形的小肠部

11、分，至PTV上ICm,在CTV里面的小肠也应该勾画。结肠勾画乙状结肠以上的结肠，至PTV上1cm,通常直肠/直乙交界的CT轴位为i画形或椭圆形，乙状结肠/结肠为非圆形或非椭圆形，并且肠管内含气。在CTV里面的结肠也应该勾画，但直肠和大部分直乙交界肠道不应视为危及器官。膀胱需要勾画从底部至顶部的全部膀胱。股骨头需要勾画双侧股骨头和近端股骨，在骨窗条件下勾画股骨头、股骨颈、大转子、小转子，最低至坐骨结节下缘。会阴从耻骨联合上缘往下勾画。男性：阴茎、阴囊、耻骨联合前的皮肤和脂肪；：女性：阴蒂、大小阴唇、耻骨联合前皮肤和脂肪。放疗剂量PTV处方剂量：(1)术前、术后长程同步放化疗：95%PTV接受的最

12、低剂量为DT45-50Gy分25次5周，或DT50.4Gy分28次5.5周。或者全盆腔照射DT45Gy后，缩野至直肠系膜区(或瘤床，或将上界缩到第3舐椎水平)补量至DT50-50.4Gyo(2)术前短程放疗：推荐95%PTV接受的最低剂量为DT25Gy分5次1周。PTV剂量限制:5%的PTV体积接受110%处方剂量；10%的PTV体积接受107%处方剂量；(3)PTV内最高剂量115%处方剂量;(4)高剂量不能分布在小肠、肛管、吻合口上；(5)PTV内最低剂量293%处方剂量。危及器官剂量限制危及器官剂量限制小肠小肠是直肠癌照射剂量的限制因素：35Gy的小肠体积W180cm3；40Gy的小肠体

13、积WIooCm3；45Gy的小肠体积W65cm3；Dmax50Gy结肠同小肠膀胱50%膀胱体积的照射剂量50Gy(V5050%)股骨头照射50Gy的股骨头体积5%(V505%)会阴照射40Gy的外阴体积5%；照射30Gy的外阴体积35%；照射20Gy的外阴体积50%注：以上是常规分割放疗的危及器官剂量限制。如为短程放疗(DT25Gy分5次1周)的危及器官限制，建议小肠及结肠的Dmax25Gy,50%膀胱体积的照射齐U量25Gy,25Gy的股骨头体积5%。同步化疗方案卡培他滨825mgm2,2次/天，5d/周，放疗日。5-氟尿制定(5-FU)持续静脉滴注，225mgm2,每24h,5或7d/周，

14、放疗日或放疗第1天至最后1天。5-FU400mgm2,静脉推注，联合四氢叶酸钙20mg/m2,静脉推注，放疗第1、5周的14d。放疗不良反应(1)放射性皮肤反应：对症给予皮肤保护剂治疗，一般放疗后1-3个月皮肤红肿会逐渐消退，但色素沉着会持续更长时间。(2)放射性肠炎：照射野内肠道受到一定剂量的照射后，可表现为黏膜不同程度的充血水肿、溃烂等，病人表现为腹泻或黏液大次数增多、门下坠感、里急后重感、肛周疼痛等，对于生活质量受到影响的患者适当给予止泻和消炎、补液治疗，注意不要使用过强的止泻剂，以免造成大便干结出现肠梗阻。直肠癌放疗时有部分小肠受照射，需要尽量减少小肠受照体积，嘱患者在放疗定位前提前40分钟到1小时排空膀，喝水500-1OOOmI充盈膀胱。(3)放射性泌尿系损伤：表现为尿频、尿急、尿痛、排尿困难等症状。适量饮水，放疗前憋尿。(4)卵巢、睾丸功能障碍：年轻患者尽量保护卵巢和睾丸功能，采用IMRT或挡铅的方法使性腺尽量避免受照射,如有生育要求需提前到生殖中心进行生殖细胞储备。(5)下肢淋巴回流障碍：盆腔淋巴结照射后可能导致淋巴结回流不畅，导致下肢水肿。参考文献：1国家癌症中心/国家肿瘤质控中心.直肠癌靶区勾画和计划设计指南J.中华放射肿瘤学杂志,2023z31(12):1081