临床2型糖尿病及糖尿病前期患者动脉粥样硬化性心血管疾病生活方式体重血糖血压和血脂等因素管理策略抗血小板药物应用及常见.docx

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1、临床2型糖尿病及糖尿病前期患者动脉粥样硬化性心血管疾病生活方式、体重、血糖、血压和血脂等因素、管理策略、抗血小板药物应用及常见合并症管理2型糖尿病是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的主要危险因素之一。升高的血糖可通过损伤血管促进ASCVD发生、发展和恶化。将T2DM及糖尿病前期与ASCVD进行共病管理，在确诊糖代谢异常早期即对患者进行综合干预，将有效减少ASCVD的发生率、致死率与致残率。表1糖尿病前期及糖尿病诊断标准分类诊断标准IFG:6.1mmo1/1空腹血糖7.0mmo1/1且OGTT2h血糖7.8mmo1/1;糖尿病前期IGT:空腹血糖7.0mmo1/1且7.8mmo1/1OGT

2、T2h血糖11.1mmo1/1;HbA1c:5.7%6.4%糖尿病典型糖尿病症状，伴随机血糖N11.1mmo11z或空腹血糖27.0mmo1/1,或OGTT2h血糖1.1mmo11z或HbA1应6.5%;无糖尿病典型症状者，需改日复查确认备注：IFG,空腹血糖受损；IGT,糖耐量受损；HbA1c,糖化血红蛋白；OGTT,口服葡萄糖耐量试验。糖尿病前期和2型糖尿病患者血压管理1 .降压目标对于合并高血压患者，应根据患者实际情况，个体化确定患者的血压目标：糖尿病前期合并高血压患者推荐血压控制目标为140川0mmHg；能耐受者、伴有微量白蛋白尿者和部分高危及以上的患者可进一步降至130/80mmHg

3、oT2DM合并高血压的患者，推荐血压控制目标为130咫0mmHgo糖尿病合并妊娠者，建议血压控制目标为135/85mmHgo2 .降压方案对于糖尿病前期合并高血压的中危患者，在改善生活方式的基础上，血压仍2140川OmmHg时、应启动药物治疗。对于糖尿病前期合并高血压的高危和极高危患者，立即启动降压治疗。T2DM合并血压持续N130咫OmmHg的患者，在能耐受的情况下，可将血压降至低于此水平。降压药物的选择：（1）推荐起始使用肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）阻滞剂血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂（ACEI/ARB）或血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）用于治疗T2DM合

4、并高血压，尤其是伴有微量白蛋白尿、白蛋白尿、慢性肾脏病（CKD）、左心室肥大、冠心病及心力衰竭时。（2）当诊室血压2160/100mmHg或高于目标血压20/10mmHg及以上，以及高危患者或单药未达标的患者，应启动2种降压药物的联合方案。优先推荐RAAS阻滞剂联合钙通道阻滞剂或者利尿剂降压,对伴有心率增快（静息心率80次min）或者合并冠心病和心力衰竭者，可考虑加用B受体阻滞剂。在2种药物联合方案中，优先推荐单片固定复方制剂。（3）如血压仍不能控制达标，可考虑三联药物治疗，最佳的三药联合方案为RAAS阻滞剂（ARNI或ACEI/ARB）+钙通道阻滞剂+利尿剂。（4）如已使用3种药物进行联合降

5、压治疗后血压仍难以控制，可加用盐皮质激素受体拮抗剂或受体阻滞剂，并应筛查继发性高血压，同时需评估降压药物治疗方案的合理性（药物的种类与剂量）及患者服药依从性。对无明确心血管并发症的糖尿病前期患者，若无明确交感神经激活的表现（如静息心率80次min）,慎用B受体阻滞剂或口塞嗪类利尿剂。糖尿病前期及2型糖尿病的血脂管理1.胆固醇管理1D1-C控制目标：（1）建议糖尿病前期和T2DM患者根据心血管疾病危险分层确定1D1-C控制目标值；（2）对于低危患者,1D1-C控制目标为3.4mmo11;（3）对于中/高危患者,1D1-C控制目标为2.6mmo1/1；（4）对于极高危患者，1D1-C控制目标为1.

6、8mmo1/1且较治疗前降幅50%；（5）对于超高危患者，建议1D1-C尽快降至1.4mmo1/1且较治疗前降幅50%。降胆固醇治疗方案：（1）推荐40岁及以上的T2DM患者，无论基线胆固醇水平如何,均使用他汀类药物进行ASCVD一级预防；（2）中等强度他汀类药物应作为降胆固醇治疗的基础用药；（3）单用他汀类药物治疗后1D1-C不达标者，建议联用胆固醇吸收抑制剂和（或）PCSK9抑制剂；（4）他汀类药物不耐受者，建议使用胆固醇吸收抑制剂和（或）PCSK9抑制剂;(5)他汀类药物禁用于妊娠期妇女。2 .甘油三酯管理对于轻中度高甘油三酯血症患者，推荐控制生活方式相关因素(肥胖和代谢综合征)和其他影

7、响因素(T2DM、慢性肝病、慢性肾病、肾病综合征和甲状腺功能降低)。对于重度高甘油三酯血症患者，建议筛查导致甘油三酯升高的可能影响因素并予以降甘油三酯药物(如贝特类)治疗以降低胰腺炎风险。对于合并ASCVD或者心血管危险因素且他汀治疗后1D1-C达标的高甘油三酯患者，可考虑加用二十碳五烯酸乙酯以进一步降低心血管疾病风险。3 .脂蛋白(a)管理成年人终生至少检测一次脂蛋白(a)1p(a)水平。1p(a)水平与ASCVD疾病风险具有正相关性,对于中国患者,1p(a)30mg/d1者ASCVD风险显著增加。对于1P(a)升高的患者，强化生活方式干预、1D1-C及其他危险因素控制是基础。口糖尿病前期及

8、2型糖尿病患者的抗血小板药物治疗对ASCVD高危患者，需在全面评估获益和出血风险的基础上谨慎考虑阿司匹林的使用，不推荐阿司匹林用于40岁以下和70岁以上患者的一级预防。小剂量阿司匹林(75100mgd)用于ASCVD合并T2DM患者的二级预防，若不耐受则使用氯毗格雷、替格瑞洛、口引珠布芬或西洛他噗(经皮冠状动脉介入治疗术后)替代。在急性冠状动脉综合征(ACS)或者冠状动脉支架置入术后1年内的患者使用双联抗血小板治疗（低剂量阿司匹林和P2Y12受体抑制剂）是合理的。对于既往有冠状动脉介入治疗史且存在高缺血和低出血风险的T2DM合并慢性冠状动脉综合征患者，可考虑长期双联抗血小板治疗。对于稳定性冠心

9、病和（或）外周动脉疾病且出血风险低的患者，可考虑采用阿司匹林联合低剂量利伐沙班，以预防肢体和脑血管事件。并发症与合并症管理1 .慢性肾脏病管理对于糖尿病前期或T2DM合并CKD的患者,优先选择具有肾脏获益的药物，同时监测估算肾小球滤过率（eGFR）、UACR和血钾水平,并据此调整药物种类和剂量。降糖药物中，荐SG1T2抑制剂以延缓肾病进展，当存在SG1T2抑制剂使用禁忌或不能耐受时，推荐给予有心血管获益的G1P-IR激动剂。T2DM合并CKD的患者推荐使用RAAS抑制剂（ACE1/ARB、ARNI）治疗，治疗过程中出现血肌酊升高30%时应暂停药物使用。RAAS抑制剂是T2DM合并CKD患者的基

10、础治疗，尤其对于同时合并高血压的患者，可进一步延缓蛋白尿的进展。为改善心血管和肾脏结局，在合并蛋白尿且eGFR225m1（min1.73m2）-1时可考虑使用非奈利酮治疗，治疗前后需监测血钾变化。2 .心力衰竭管理推荐使用SG1T2抑制剂以减少心力衰竭的发病及住院风险。合并射血分数下降的心力衰竭（HFrEF）患者推荐联合使用RAAS抑制剂（优先使用ARNI或以ARNI替换ACEI/ARB）.有证据的受体阻滞剂和盐皮质受体拮抗剂（非奈利酮优先）。合并射血分数中间值的心力衰竭（HFmrEF）患者必要时可联合使用ARN1/ACEI/ARB,盐皮质受体拮抗剂和B受体阻滞剂。合并射血分数保留心力衰竭（HFPEF）患者必要时可联合使用盐皮质受体拮抗剂和ARN1不建议在心力衰竭患者中使用噫噗烷二酮类药物（包括Itt格列酮和罗格列酮）。