临床糖皮质激素性骨质疏松症的发病机制典型症状临床表现病情评估及风险分层等诊疗规范.docx

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1、临床糖皮质激素性骨质疏松症的发病机制、典型症状、临床表现、病情评估及风险分层等诊疗规范糖皮质激素性骨质疏松症(GIOP)是长期使用糖皮质激素相关的以骨强度下降和骨折风险增高为特征的骨骼疾病，是最常见的继发性骨质疏松症，严重影响患者生活质量。一、GIOP的临床症状及特点典型症状1疼痛：G1oP患者可有腰背痛或周身骨骼痛，负重增加时疼痛加重或活动受限，严重时翻身、起坐及行走困难。2 .脊柱变形：严重者可有身高变矮、驼背、脊柱畸形和伸展受限。胸椎压缩性骨折可导致胸廓畸形，影响心肺功能；腰椎骨折可改变腹腔解剖结构，导致便秘、腹痛、腹胀、食欲减低和饱胀感等。3 .脆性骨折：多数患者早期无明显症状，骨折后

2、经X线或骨密度检查才发现已有骨质疏松。患者在轻创伤或非暴力情况下(如轻微跌倒或因其他日常活动)发生骨折即为脆性骨折。骨折常见部位为胸椎、腰椎、貌部、槎尺骨远端和肱骨近端。发生一次脆性骨折后，再次骨折的风险即明显增加。临床特点1 .激素对骨密度的影响与使用时长相关：激素使用初期即可发生GIOP,骨量丢失在第1年最明显，丢失约12%20%,以后每年丢失约3%o2 .激素对骨密度的影响与使用剂量相关：激素剂量越大，骨量丢失越多，无论每日大剂量抑或累积大剂量均可增加骨折风险；同时需注意激素无安全阈值，即使小剂量激素亦可导致骨量丢失。激素按使用剂量分为（以泼尼松为例）：2.5mg/d为小剂量，2.57.

3、5mg/d为中等剂量，27.5mg/d为大剂量，初始，30mg/d或1年内累积5g为超大剂量，其他激素剂量与泼尼松剂量间需进行等效剂量换算。3 .G1oP骨折风险增高的部位：激素对松质骨的影响大于皮质骨，因此椎体更易发生骨折。4 .骨折风险与骨密度无线性关系：激素不仅影响骨密度，更使骨质量下降，在双能X线骨密度仪检测未发现骨质疏松时,即可能发生脆性骨折。5 .停用激素后骨量可部分恢复：当激素停用6个月后，骨密度可部分恢复，骨折风险下降；但骨丢失量很大（超过10%）则不能完全恢复，椎体变形和腰背痛可持续存在。病情评估及风险分层（一）病情评估工具1 .DXA：是目前临床和科研最常用的骨密度测量方法

4、，主要测量部位是腰椎（腰椎14）和股骨近端，但腰椎骨密度常受腰椎退行性改变及腹主动脉钙化等影响。2 .定量CT和外周骨定量CT：可分别测量松质骨和皮质骨的体积密度，能较早反映GIOP患者早期松质骨的骨丢失情况，亦可用于评估疗效。3 .骨折风险预测工具：是世界卫生组织（WHo）推荐的评估骨折风险的工具，亦是目前大多数GIOP指南推荐的骨折风险评估工具。其根据患者的临床危险因素及股骨颈的骨密度建立模型，评估患者未来10年麟部骨折及主要骨质疏松性骨折（椎体、前臂、歌部或肩部）的概率，适用于对具有一个或多个风险因素但未发生骨折的骨量减少者进行风险评估。但其亦有一定的局限性，（I）FRAX未考虑激素剂量和使用时长,易低估潜在GIOP患者的骨折风险。（2）FRAX不适用于40岁以下的接受激素治疗患者的骨折风险评估。目前普遍采用综合评估法（表1）对G1OP骨折发生风险进行分层。因口服激素与骨折风险有剂量相关关系，故在已知激素剂量的情况下，可按下列方法依据每日剂量对FRAX进行校正：小剂量激素（2.5gd泼尼松或等效剂量），骨折风险减少约20%；中等剂量激素（2.5-7.5mg/d泼尼松或等效剂量），骨折风险无须调整；大剂量激素（7.5mg/d泼尼松或等效剂量），骨折风险需增加约15%