临床脑膜刺激征病例分享诊治思路不同脑膜炎鉴别要点脑膜刺激征阴性临床意义及要点总结.docx

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1、临床脑膜刺激征病例分享、诊治思路、不同脑膜炎鉴别要点、脑膜刺激征阴性临床意义及要点总结病例分享青年男性，头痛7天患者30岁，7天前无明显诱因出现双颗侧持续性头痛，伴头部闷胀感，咳嗽时加重，伴头晕、恶心呕吐，呕吐后头痛症状有所减轻。就诊于外院，测血压最高180/11OmmHgo住院期间给予布洛芬止痛，降压治疗（具体不详），用药后头痛未缓解，为求进一步诊治遂来我院。患者4年前体检发现血压升高;2周前咽痛，自行服用阿莫西林症状缓解。否认其他病史。入院查体：体温36.7,血压125/78mmHg；体型肥胖；余心肺腹查体未见明显异常；神经系统查体未见明显异常。辅助检查：颅脑+胸部CT平扫未见明显异常；颅

2、脑MR平扫未见明显异常（图1）;脑电图：大致正常。图.头颅MRI+MRA检查完善腰椎穿刺脑脊液化验结果（见表D;血常规白细胞计数11.041091,血沉、CRP、生化、凝血等正常;病毒全套TORCH：风疹病毒抗体IgG11.1IUm1,巨细胞病毒抗体IgG481.3AUm1,单纯疱疹病毒I型IgG516.9AU/m1；IgM值正常，提示存在既往感染，无现症感染。真菌D葡聚糖半乳甘露聚糖未见明显异常。表1患者治疗前后脑脊液变化脑脊液特点入院（11月17日）治疗5天后（11月22日）治疔12天后（11月29日）压力350mmH20190mmH20150mmH20籁色/性状淡黄、微浑无色.透明无色、

3、透明管自定性2+2+1+细胞总数678106126210611281061白细胞计数63510a612421061951061单叶核细胞百分比98%97%96%单叶核细胞计数6221061235106191X1061蛋白1.76g/11.12g/10.92g儿糖和氮化物正常正常正常脑脊液新型隐球菌夹膜抗原.脑脊液结核杆菌抗体未见明显异常/诊治思路治疗经过：入院后的腰穿结果证实有颅内感染，考虑病毒感染可能性大。予更昔洛韦250mg,q12h抗病毒，甘露醇降颅压治疗，患者头痛逐渐减轻。出院后继续服用伐昔洛韦300mg次，2次/天抗病毒治疗，建议患者10天后复查腰穿。诊疗思路：根据以上病历资料，基本

4、排除脑出血、蛛网膜下腔出血、颅脑外伤等；血压基本正常，可以排除高血压性头痛；询问患者无紧张焦虑情绪，睡眠欠佳可能由头痛引起，且头痛性质不典型，暂不考虑紧张性头痛、偏头痛等。患者2周前有咽痛病史且急性起病，白细胞增高，考虑颅内感染可能性大。但脑脊液微浑，呈淡黄色，结核感染不能除外。脑脊液新型隐球菌夹膜抗原检测阴性，考虑隐球菌感染可能性小。经过更昔洛韦抗病毒，甘露醇降颅压治疗后，患者症状明显缓解，说明治疗有效，诊断病毒性脑膜炎基本明确。不同脑膜炎的鉴别要点病毒性脑膜炎病毒性脑膜炎是脑膜炎中最常见的类型，是由多种不同病毒引起的中枢神经感染性疾病，其中肠道病毒最为常见，主要表现发热、头痛、呕吐和脑膜刺

5、激征，大多病情较轻，在24周之内可以痊愈，且预后较好。病毒性脑膜炎颅压大多中等度增高，脑脊液白细胞数增多，以单个核细胞为主，蛋白正常或增高，糖、氯化物正常。大多数病毒性脑膜炎患者的头颅CT、MRI无明显异常改变，治疗主要抗病毒、激素、脱水降颅压及对症支持。结核性脑膜炎结核性脑膜炎患者多数有肺结核或其他肺外结核，经血行播散至软脑膜及脑膜，穿过蛛网膜下腔侵犯颅神经引起神经损害症状。急性结核性脑膜炎临床起病急，结核中毒症状明显，有发热、头痛、恶心、呕吐等颅压增高症状，脑膜刺激征以及相应的局灶体征和颅神经受损症状。慢性者起病缓慢，有明显颅压高征，脑膜刺激征轻或缺如，影像学检查提示脑室扩大。结脑脑脊液压

6、力较高，常超过300mmH20,白细胞总数高，以淋巴细胞为主；脑脊液浑浊，蛋白较高，超过1g1,糖、氯化物低。CSF培养分离出结核杆菌是诊断的金标准，但培养时间较长，实际检出率低。CSF中结核菌的PCR检查技术，以及CSF结核抗体测定对诊断均有重要意义。胸片多有肺结核；CT扫描表现为基底池、鞍上池或侧裂池变窄、闭塞，不同程度脑积水，增强扫描可见基底池、鞍上池强化。MRI表现脑膜增厚周边水肿，随病情加重呈结节或斑块样改变，T1WI高信号、T2WI高信号。治疗以抗结核及激素为主，激素能减少结核性渗出并防止粘连，不仅能提高生存率降低死亡率，还能降低神经系统后遗症的风险。正常病毒性脑膜炎结核性脑膜炎化

7、脓性脑膜炎隐球菌脑膜炎外观清亮、透明清亮微浊、毛坡璃样米汤样浑浊微浊压力(kPa)0.691.96正常或轻度增高增高不同程度增高增高或明显增高潘氏试驶-一-+细胞计数(x1O1)010正常数百/以淋巴细胞为主数十数百/以淋巴细胞为主数百数千/以中性粒细胞为主数十数百/以淋巴细胞为主St白质定性-+以上+蛋白质定(g1)0.20.4正常或轻度增高升高明显升高升高葡萄糖(mmo11)2.84.5正常降低明显降低降低氯化物(mmo11)117-127正常降低多数降低多数降低微生物-吩性分性异阳毒阳特雨捌可涂片或培养可发现抗酸杆菌涂片或培养可发现致病菌图片墨汁染色可见隐球菌脑膜刺激征阴性临床意义脑膜刺

8、激征为脑膜受激惹的表现，导致脊髓膜受到刺激并影响到脊神经根，当牵拉刺激时引起相应肌群反射性痉挛的一种病理反射。病因可分为感染性因素、非感染性因素两种。前者主要是细菌、病毒、真菌、寄生虫等病原体引起的脑炎和脑膜炎。后者主要是蛛网膜下腔出血、脑肿瘤、风湿病等对脑膜的影响。当病人脑膜刺激征阳性时，常提示以上疾病，需要我们仔细鉴别。脑膜刺激征阴性排除脑膜炎脑膜刺激征是临床上诊断颅内感染极为重要的一项特征，但其出现和检出受到许多因素的影响和干扰，给临床诊断带来一定的困难。因脑膜炎刺激征阴性而导致颅内感染漏诊、误诊的概率高达40%o颅内感染患者脑膜刺激征阴性与很多因素有关，包括意识障碍、病理征、脑脊液压力

9、、氯化物、病变部位、发病时间及年龄等等。其中脑脊液压力、氯化物水平越低，感染部位在脑实质，脑膜刺激征阴性的可能越大。脑脊液压力大导致脑膜刺激征阳性的原因可能有：脑脊液压力大牵拉脑膜，刺激神经根，导致骨骼肌紧张；脑脊液压力大常常由于脑膜炎症渗出明显引起，脑膜炎症明显，脑膜刺激征阳性的可能性大；脑脊液压力大，容易导致脑组织的移位，能牵拉神经根，导致脑膜刺激征阳性。氯化物降低常见于结核性脑膜炎患者，明显降低常常提示预后较差，病情重，甚至出现昏迷。病毒性脑膜炎患者脑膜刺激征阴性达70.6%o这主要是因为病毒性脑膜炎多数以肠道病毒感染为主，病情呈自限性发展，病情较轻，预后较好。患者多数表现为头痛、发热，

10、相对其他病原体感染脑膜炎症较轻微。化脓性脑膜炎脑膜刺激征阴性只有16.7%o化脓性脑膜炎起病急，发病后症状能迅速进展，脑膜可见明显的充血水肿，附着大量脓性分泌物。因此患者在发病后迅速出现脑膜刺激征。结核性脑膜炎和隐球菌性脑膜炎均属于慢性炎症，脑膜炎症程度介于病毒性脑膜炎和化脓性脑膜炎之间，因此脑膜刺激征阴性的比例在50%左右。要点总结本例患者仅表现为头痛，病前2周有上呼吸道感染史，没有发热及脑膜刺激征等颅内感染的典型表现，头颅MRI无异常，颅内感染易漏诊。当病人只存在头痛的症状时，并存在上呼吸道感染病史，外周血白细胞增高，尤其脑膜刺激征阴性时，不能忽视颅内感染，需要积极完善腰穿，影像学等检查尽快明确诊断