应用保护性约束知情同意书.docx

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应用保护性约束知情同意书科室床号姓名性别年龄住院号入院/转入时间诊断尊敬的患者/家属:约束是指使用恰当的约束工具限制患者身体或肢体的活动,为防止自伤、伤人以及保证各项治疗效果而采取的措施。为确保患者安全,临床上需对不合作(口烦躁不安、躁动、口暴力倾向等)以及特殊()检查、治疗后需制动者等实施保护性约束,约束过程中可能出现约束部位皮肤苍白、冰冷、肿胀、紫细、破损、麻木、刺痛等情况一旦出现,护士(和医生)会根据患者情况采取相应措施以保证患者安全。经解释和详细阅读,本人/家属已完全明白以上告知内容,悉知约束的目的以及存在的风险,经慎重考虑,同意接受该项护理措施,并愿意承担由此带来的风险。患者/家属签名:.与患者关系:告知人:告知时间:年月日

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