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1、2023美国CDC建议乙肝普遍筛查肝病在我国是一个严重的公共卫生问题，近年来，我国在肝病防治方面取得了举世瞩目的成绩，但肩上的压力依然不轻。尤其是慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染的发病率和死亡率均较高。今年3月，美国疾病预防控制中心（CDC）发布了HBV感染筛查和检测的建议，该报告明确提出成年人（18岁）一生中至少进行一次HBV筛查，对任何有检测意愿的人进行检测，以及建议筛查3项HBV指标（HBSAg、抗-HBS和总抗-HBc）。一、美国CDC发布乙肝筛查建议的背景2023年5月，第75届世界卫生大会通过了2023-2030年全球卫生部门关于艾滋病、病毒性肝炎和性传播疾病行动计划（简称2023-
2、2030年行动计划）决议【2】，对2016年大会通过的关于消除病毒性肝炎策略进行了补充。具体到病毒性肝炎部分，2023-2030年行动计划提出的总目标仍然是到2030年消除病毒性肝炎的公共卫生危害，即以2015年为基础，到2030年发病率下降90%,死亡率下降65%;新增2025年目标，即至IJ2025年发病率下降43%,死亡率下降35%图1.20232030年行动计划对乙肝发病和死亡目标降低死亡率的关键是提高诊断率和治疗率。但Po1aris于2023年5月12日发布的美国和中国消除乙型肝炎进展表明，美国HBV的诊断率仅为19.1%,治疗率为29%,我国诊断率为22.1 %,治疗率仅为15%,
3、均与世界卫生组织（WHO）提出的90%诊断和80%治疗目标差距甚大（图2）。图2.2023年5月12日P。IariS发布美国和我国消除乙肝进展为此，美国在2023年第75届世界卫生大会后采取了3项重要措施，即普遍筛查、普遍疫苗接种和扩大治疗。2023年3月，美国CDC发布了关于HBV感染筛查和检测的建议，提出5条推荐意见（图3）:筛查孕妇，高危人群筛查和检测，普遍筛查（所有人筛查），对任何有检测意愿的人进行检测，筛查3项HBV指标（HBsAg.抗-HBS和总抗-HBc）oCentersforDiseaseContro1andPreventionMMWRConnersEE1eta1.MMWRRe
4、commRep,2023,72(RR1):1-25MorbidityandMorta1ityWeek1yReportIMarCh10,TRecommendationsandReports/Vo1.72/No.1ScreeningandTestingforHepatitisBVirusInfection:CDCReCOrnrnenc1atiOnSUnitedStates,20231. Screeningpregnantpersons(2018)2. Risk-basedtesting(2018):3.Universa1hepatitisBvirus(HBV)screening；4.Anyonew
5、horequestsHBVtesting:5.Trip1epane1screening(HBsAg,anti-HBs,andtota1anti-HBc)：图3.美国CDC发布五条推荐意见2023年世界卫生大会后，我国两大学会（中华医学会肝病学分会和中华医学会感染病学分会）提出了扩大病毒性肝炎治疗的指南（慢性乙型肝炎防治指南（2023年版）和丙型肝炎防治指南（2023年版）。为了实现2030年消除乙型肝炎目标，我国急需制定普遍筛查HBV感染和普遍乙型肝炎疫苗免疫的建议。二、美国CDc历次乙肝筛查建议2008年，美国尚没有提出筛查的概念，在一篇关于慢性HBV感染者管理的报告中提出对HBSAg流行率
6、2%地区人群、有暴露危险行为人群、接受免疫治疗或细胞毒素治疗人群，以及患不明原因肝病患者进行HBV感染检测。2018年，一篇关于预防HBV感染的报告中，提出对以下2部分人进行筛查：所有孕妇进行HBsAg筛查,有高危因素的成年人，包括CentersforDiseaseContro1ancPrecntion12类高危人群（图4）。Schi11ieS,eta1.MMWRRecommRep,2018,67(1):1-31 Hemodia1ysispatients PersonswithHCVinfection Personswithchronic1iverdisease Trave1erstocoun
7、trieswhereHBVisendemic PersonswithHIV PersonswithdiabetesMorbidity0.24%演：0.45%ToyM:0.15%此外，据未诊断慢性HBV感染的流行率和HBV检测费用来分析筛查的成本效益，结果显示，估计慢性HBV感染未诊断的流行率为0.24%,抗病毒治疗费用为$894/年，对18-69岁人群普遍筛查符合成本效益(图5)。所以，对流行率024%的地区进行筛查是符合成本效益的。庄辉院士指出，据我国2023年乙型肝炎血清流行病学调查表明，我国HBV流行率为5.86%,远远高于0.24%,所以我国进行普遍筛查HBV感染也符合成本效益。标志物
8、费用HBsAg$10,33抗-HBC$10,74tt-HBs$12,05以上3甲$28.27Cost-SavingCost-Effective($50,000)图5.基于未诊断慢性HBV感染流行率和HBV检测费用分析筛查的成本效益注：增量成本效果比值（ICER）为$50OOO/质量调整生命年被认为是符合成本效益此外，乙型肝炎筛查后的临床管理也至关重要，筛查后临床管理的比例越高，筛查的成本效益越好。最新数据显示，与现行HBV筛查策略比较，普遍筛查联合50%临床管理，至2030年，新发肝细胞癌比例将减少7.3%,慢性乙型肝炎死亡将减少8.5%,累计HBV相关死亡将减少5%（表3）。表3.至2030
9、年普遍筛查+50%临床管理的临床预后和成本效益筛查策略2030年新发HCCCHB死亡累计HBV相关死亡减少费用现行筛查633例709例6093例$1105普遍筛查+593例649例5788例$136850%临床管理差异40例60例305例+$263减少百分比7.3%8.5%5.0%全於共222559W1t1IHBVXiaoYZ.Ma1.MdJAuM.2023.21844)1tt173四、我国乙肝筛查现状早在2017年，国务院11个部委就联合发布了中国病毒性肝炎防治规划（20172023年）（简称规划），其中对乙型肝炎检测提出了明确的要求。第一，完善策略：规划要求各地要根据本地乙型肝炎、丙型肝炎
10、等病毒性肝炎流行情况、医疗卫生机构服务能力等实际情况，制订完善检测策略，明确重点检测对象，稳步扩大检测覆盖面。第二，医院检查：医疗机构要落实手术、住院、血液透析、侵入性诊疗等患者的乙型肝炎和丙型肝炎检查规定，为易感染人群和肝脏生化学指标不明原因异常者提供检查服务。第三，纳入体检：医疗卫生机构和体检机构可在体检人员知情同意的前提下，将乙型肝炎、丙型肝炎检测纳入健康体检范畴。第四，及时治疗：对检查发现的阳性者要提供必要的确诊及抗病毒治疗等有关服务，不具备条件的要及时转诊。第五，严格执行关于进一步规范入学和就业体检项目维护乙肝表面抗原携带者入学和就业权利的通知要求，不得在就业和入学体检时开展乙型肝炎
11、项目检测。但遗憾的是，6年过去了，规划提出的5点要求大部分都没有真正落地实施，只有最后一条就业和入学体检时不加入乙型肝炎检测相对贯彻较好。我国必须尽快制定HBV感染筛查的策略和具体建议。据统计网，20162017年间我国参与乙型肝炎筛查的人群已达7.6亿人次,其中产前检查孕妇人群1847万人，接受外科手术患者5080万例，住院患者2.4亿例次，血透析患者59.6万例，冠心病介入治疗患者56.7万例，接受健康体检人群4.19亿人次，献血员筛查为2459万人。但筛查之后的后续诊疗没有跟上。我国最新版慢性乙型肝炎防治指南（2023年版）对乙肝筛查也给出了明确建议：对一般人群均应该进行HBsAg筛查，特别是人类免疫缺陷病毒（HIV）感染者、男男性行为者、静脉药瘾者、HBV感染者的性伴侣和家庭接触者、接受
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