2023成人失眠障碍的治疗.docx

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1、2023成人失眠障碍的治疗失眠障碍是指患者对睡眠质和/或量的不满足,并导致日间功能受损的疾病。世界范围内失眠症状的患病率约为30-35%,按照DSM-IV诊断标准失眠障碍的患病率为3.922.1%,年发病率为715%失眠障碍可分为急性和慢性，1年随访有5674%的失眠障碍患者仍然存在失眠,3年为46%,失眠障碍慢化的中位病程为3年；一项纵向研究发现失眠障碍10年复发率为56%1;失眠障碍的易慢性化,严重影响了人们的生活质量。原发性失眠障碍仅占15%,绝大多数失眠障碍为继发性或以共病形式存在，特别是精神心理疾病与失眠障碍的伴发率高达55%以上，失眠障碍与焦虑、抑郁障碍互为因果,同时又被认为是抑郁

2、发作的预测因子2。失眠障碍患者通常具有易发因素，在特定的促发因素作用下出现失眠，在维持因素的影响下使失眠慢化3;因此，对失眠障碍的治疗，要考虑到上述三个因素对患者的影响，要针对病因和症状同时治疗，从而达到更好的疗效。睡眠不仅受昼夜节律的影响，也受睡眠内稳态的影响；钟基因及光照可影响昼夜节律，兴奋性神经递质和抑制性神经递质的相互作用又会影响睡眠内稳态4,因此睡眠易受到诸多因素的影响，这些因素又是治疗失眠的重要环节。无论是入睡困难还是睡眠维持困难、或者早醒，在多导睡眠监测的客观评估中都可以看到大脑皮层脑电的过度觉醒5,因此物理治疗抑制大脑皮层的过度兴奋是失眠障碍治疗的又一策略。长期慢性失眠可导致下

3、丘脑-垂体-肾上腺轴(hypotha1amic-pituitary-adrena1axis,HPA)和下丘脑-垂体-甲状腺轴(hypotha1amic-pituitary-thyroidaxis,HPT)功能紊乱，引发心脑血管疾病；失眠后慢波睡眠缺失，导致生长激素分泌减少从而影响儿童的生长发育7;睡眠结构紊乱也会干扰细胞周期8,同时也会导致代谢紊乱9,还会造成脑内代谢垃圾的沉积，研究认为失眠障碍与阿尔采默病形成有关10；总之，失眠障碍是很多慢病的基础，对人体造成很大的危害，加强对失眠障碍的治疗势在必行。失眠的认知-彳亍为治疗(cognitive-behaviora1therapyforinso

4、mnia,CBTI)是国内外失眠障碍治疗指南中首推方法，行为和认知可以反作用于睡眠形成系统是CBTI的理论依据11,比如日间运动和限制卧床时间可以产生更多的抑制性神经递质，增加夜间睡眠压力，有助力于夜间睡眠；睡前运动和光照可以使昼夜节律后移，纠正睡眠节律前置的习惯；对睡眠的正确认知及入睡前的放松，有助于缓解对睡眠的焦虑情绪，从而降低了睡前大脑皮层的兴奋。因此，针对失眠障碍患者首先要进行详细的访谈，了解患者的不良生活习惯，利用神经心理测评，对患者进行主观评估，同时利用多导睡眠监测系统对患者进行客观评估，以排除睡眠感知错误的人群；根据上述评估，规划并指导患者的认知和行为，通过睡眠日记和访谈了解患者

5、对认知行为治疗的执行情况并及时修正治疗方案。物理治疗包括电刺激和磁刺激治疗，利用感应电流刺激神经元，改变突触可塑性,从而改变皮层活性,重构神经回路,抑制大脑皮层过度兴奋，促进抑制性神经递质释放。磁刺激治疗研究证明12:在右侧前额叶背外侧区，以IHZ的刺激频率,刺激强度为运动阈值的80%,刺激次数30脉冲/串，串间隔2s,共60串，总刺激脉冲1800次，总刺激时间30分钟，每天1次，连续治疗2周的治疗，明显改善了患者的慢波睡眠和快速眼动睡眠，并改善了紊乱的HPA和HPT轴的功能，同时降低了复发率；磁刺激治疗可以改善失眠患者焦虑的情绪13;也改善了患者紊乱的脑功能连接14。失眠障碍的药物治疗始于第

6、一代镇静催眠药，即18501990年的演化物和水合氯醛，由于药物的副作用，至今已更新换代到第四代，即新型苯二氮卓类药物，如嗖口比坦及右佐匹克隆等，由于快速导入睡眠的特点，特别适合入睡困难的患者；由于第三代苯二氮卓类药物（安定类）独特的抗焦虑作用以及其中效的药代动力作用，仍用于焦虑患者和睡日彤隹持困难及早醒的患者；由于苯二氮卓类药物依赖、耐药问题，建议短期使用或间断服药。失眠障碍常继发于精神心理疾病，或与其共病，因此在治疗失眠障碍的同时一定要兼顾精神心理疾病的治疗，部分抗焦虑抑郁药物的副作用具有镇静作用，如帕罗西汀、米氮平、米氨色林、曲嘤酮（具有增加慢波睡眠的作用15）等，因此既具有抗焦虑抑郁作

7、用又具有镇静作用，可谓一箭双雕专统的三环类和四环类抗抑郁药，因其严重的副作用，目前临床已较少使用；其他新型抗焦虑抑郁药应联合镇静催眠药一同使用，以便解决患者的失眠问题。褪黑素受体激动剂也用于失眠的治疗，特别适用于时差导致的失眠患者，国内的代表药物如阿戈美拉汀，它除具有褪黑素受体激动作用，还具有抗焦虑作用。食欲素受体拮抗剂是另一类失眠治疗的药物，已被美国FDA批准用于失眠障碍的治疗，研究证实其具有增加慢波睡日正口快眼动睡眠的作用,并且无逆行性遗忘、滥用、反跳失眠及撤药反应、无次日残留效应16。以上为成人失眠障碍的治疗手段，可单独使用，也可联合使用。失眠的认知-行为治疗和物理治疗也适用于老人和儿童特别是认知行为治疗可做为特殊生理的女性失眠障碍患者的首选，如孕、产妇和哺乳期女性。药物治疗需要结合患者的个体情况，酌情选择。参考文献：略