临床单纯舒张压升高病因危险因素降压原则降压目标药物治疗非药物治疗及预后.docx

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1、临床单纯舒张压升高病因、危险因素、降压原则、降压目标、药物治疗、非药物治疗及预后高血压是在未使用降压药物的情况下，收缩压。140mmHg和（或）舒张压90mmHgo而单纯舒张期高血压（IDH）的诊断标准为收缩压V140mmHg舒张压90mmHg。IDH在中青年人中发生率较高，好发年龄为35-49岁，占全部原发性高血压的10%-15%,与这个人群血管顺应性尚可有关。与老年人血管顺应性差、收缩压高、舒张压低相反。病因及危险因素病因舒张压主要受心率、外周阻力以及大动脉弹性的影响。交感神经系统和RAAS异常兴奋是IDH发生的关键因素。交感神经一肾上腺髓质系统兴奋激活RAAS系统，外周血管收缩，外周阻力

2、增加，同时RAAS系统的激活引起心肌收缩力增强、心率加快，心搏量增加使外周阻力增加。外周小动脉阻力升高，而大动脉的僵硬度正常或偏低，当心率加快，心室舒张期缩短，心脏射血量减少致使存留在心腔内的血量增多,舒张压即升高。危险因素超重/肥胖、男性、高空腹血糖和高尿酸血症、长期暴露于噪声职业环境、不良生活方式如高盐高脂膳食、吸烟、酗酒、熬夜、精神紧张、工作压力大，服药依从性差等均为IDH的高危因素。临床特征主要为舒张压升高，收缩压可正常或轻度升高，脉压减小；多为轻度高血压；多起病隐匿，除部分因头晕、头痛或其他症状就诊发现高血压外,大部分患者无症状，临床难以发现，因此这也使舒张期高血压成为中青年冠脉损伤

3、的重要危险因素；合并超重/肥胖及代谢异常比例高：家庭自测血压比例低。治疗降压原则及早干预，非药物和药物治疗并举，通过血压平稳达标并综合管理肥胖、血脂异常、血糖升高等其他可逆转的心血管病危险因素，最大限度地降低心脑血管并发症的发生和死亡风险。对于23级高血压、合并心血管病或心血管病高危的高血压患者，降压药物治疗应与生活方式干预同时进行；对于年轻的、无合并症的1级高血压患者，是否启动降压药物治疗仍存争议，一般认为舒张压V95mmHg时，不必急于使用降压药物，可先行生活方式的改善。降压目标无合并症的一般高血压患者及65-79岁老年高血压患者应降至140/90mmHg；能耐受者和部分高危及以上的患者可

4、进一步降至130/80mmHgo对80岁老年高血压患者，应降至V14090mmHgo对于中青年高血压患者，目标血压水平越低，终点事件风险降低越多，舒张压降低到70mmHg（应大于60mmHg）获益最明显。对于合并糖尿病、心力衰竭的中青年高血压患者，血压应控制在130/80mmHg,或参考相关疾病指南个体化制定降压目标水平。不同于老年人群，中青年高血压患者通常病程不长、肝肾功能相对正常、药物足剂量治疗耐受性好，可相对较快实现血压达标，可在数周内将血压降至目标水平。非药物治疗主要指生活方式干预，主要包括以下内容： 限制钠盐（包括减少含盐调味品以及加工食品中盐量等，食盐总量6gd）并增加富含钾离子的

5、食物（如新鲜水果、蔬菜及豆类）摄入，减少饱和脂肪及胆固醇摄入； 控制体质量（BMI24kgm2；腰围男性90cm,女性85cm）； 不吸烟（戒烟并远离二手烟）；限制饮酒（酒精摄入量男性25g/d、女性15gd）；体育锻炼（有氧运动，如步行、慢跑、骑车、游泳等，体力活动时间30分钟/天，57次/周）；减轻精神压力，保持心理平衡，必要时寻求专业心理咨询。药物治疗降压目的应以降低舒张压及预防收缩压升高为主。针对舒张期高血压药物治疗尚无统一意见。目前也无降舒张压的特殊药物。5大类降压药物包括利尿剂、B受体阻滞剂、钙拮抗剂、ACE1及ARBo原则上均可作为中青年高血压初始的药物治疗选择。因IDH患者体内

6、肾素水平常较高，多伴有交感神经张力增加，且中青年高血压患者往往同时伴有肥胖与代谢紊乱，ACEI或ARB应作为首选，且其不会造成血糖、血脂功能紊乱，还可改善胰岛素敏感性的作用。若患者不能耐受或伴有交感高张力（心率快），可考虑选用受体阻滞剂；若以外周血管阻力增高为主，也可选用CCB；若考虑循环血容量过多的患者，可选用利尿剂；对合并糖脂代谢异常且心率较快的患者，也可选择具有负性频率的CCBo中青年高血压患者由于工作繁忙、生活压力大、把更多的精力放在工作或者学习上，主观上不重视，患者服药依从性差、易漏服，优先考虑使用每日一次、降压作用持续24h的长效降压药物以减少血压波动。若单药效果不佳，可联合用药，

7、以RAAS阻断剂/B受体阻滞剂为基础，联合二氢毗咤类钙拮抗剂或噫嗪类利尿剂。但需注意的是,受体阻滞剂和利尿剂联合有潜在代谢风险，应慎用于合并代谢综合征或糖尿病的患者。预后82%IDH将发展为心血管风险更高的混合型高血压（SDH）,IDH发展为SDH的风险比是正常血压人群的23.12倍，肥胖或较年轻的IDH患者转化为SDH的比例更高。故IDH可能是SDH的一种早期表现。IDH是脑卒中和其他心血管疾病的危险因子。目前的共识是：年龄50岁者，舒张压是心血管事件最强的预测因素；年龄50-60岁，收缩压和舒张压对心血管预测价值相同；年龄N60岁者，收缩压和脉压是心血管病并发症发生和死亡风险最重要的预测因素。舒张压升高的患者心血管事件风险是正常血压者1.8-2.O倍。舒张压是缺血性心脏病和脑卒中的杀手，以舒张压75mmHg为基点，每增加10mmHg,则缺血性心脏病和脑卒中风险翻倍。