中西医结合治疗糖尿病肾病蛋白尿的临床观察.docx

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1、中西医结合治疗糖尿病肾病蛋白尿的临床观察（北京市房山区中医院糖尿病中心北京102400）【摘要】目的：观察温阳助肾汤对糖尿病肾病临床期尿蛋白的临床疗效。方法：将98例患者随机分为治疗组49例及对照组49例，对照组常规予低蛋白饮食，胰岛素控制血糖及抗高血压药物治疗的基础上，治疗组加用温阳助肾汤口服，两组均连续治疗8周。观察治疗前后临床症状、24h尿蛋白定量的变化,其次血肌酎、尿素氮、血糖等指标的变化。结果：两组对血糖、糖化血红蛋白影响无差异，两组24h尿蛋白、肌酎、尿素氮均明显下降，治疗组明显优于对照组，治疗组总有效率83.6%,对照组总有效率65.3%,两组比较有显著性差异(P0.05) o结

2、论：温阳助肾汤治疗糖尿病肾病临床期减少尿蛋白排泄有确切的疗效。【关键词】糖尿病肾病临床期；蛋白尿；中医药治疗；温阳助肾汤【中图分类号】R696+. 2【文献标识码】B【文章编号】1003-5028 (2015) 7-0043-02糖尿病肾病是糖尿病特有的严重的微血管并发症，也是糖尿病人死亡的主要原因之一。严重威胁着众多患者的生活质量。有关研究表明，多种并发症与血糖密切相关。良好的血糖控制有助于延缓其发生。但对于已发生的肾病，尚无有效药物阻止其发生与恶化。我们于2011年2月至2014年2月开展了有关糖尿病肾病临床期的中医辩证为脾肾阳虚型患者的治疗的研究，在常规西药治疗的基础上，合用温阳助肾汤口

3、服治疗糖尿病肾病临床期患者49例，并设对照组49例，取得了较好的疗效，可降低尿蛋白排泄，现报告如下：1 一般资料：1.1 研究对象：收集2011年2月一2014年2月在我院门诊，住院的糖尿病肾病临床患者98例，采用随机单盲设计，将98例患者按就诊序号随机分为两组，治疗组男性30例，女性19例，年龄36 70岁，平均56.7岁，病程(从确诊糖尿病肾病开始计算)为515年。对照组男性27例，女性22例，年龄40 70岁，平均54. 1岁，病程(从确诊糖尿病肾病开始计算)为314年。两组患者在年龄、性别、病程及病情轻重等方面，经统计学处理，无显著性差异（P0.05）,具有可比性。L2诊断标准：1.2

4、 . 1西医诊断标准：参照1999年世界卫生组织（WHO）糖尿病专家委员会正式公布的糖尿病诊断标准确诊2型糖尿病，并参照符合国际公认的Mogenson分期IV期诊断标准：临床肾病期，UAER期OOug/min,即尿白蛋白排出量300mg /24h,相当于尿蛋白总量0. 59 / 24h,肾小球滤过率下降，可伴有浮肿和高血压，肾功能逐渐减退。1.2.2中医诊断标准：依据中药新药临床研究指导原则1中慢性肾衰、糖尿病的中医证候诊断标准制定，辨证属于脾肾阳虚者，症见：主症：夜尿频多，畏寒肢冷，倦怠乏力，腰膝酸软，浮肿；次症：腰部冷痛，脱腹胀满，大便不实，夜尿清长，舌质淡，有齿痕，脉沉弱。1.2. 3纳

5、入标准：符合以上诊断标准，年龄20-70岁，可纳入病例。符合西医糖尿病肾病诊断标准，按Mogensen分期属临床肾病期，中医辨证符合脾肾阳虚证型的诊断标准L2.4排除标准：（1）近1月内有糖尿病酮症酸中毒等急性代谢紊乱以及合并感染者（2）有引起肾病综合征、蛋白尿、肾功能减退的继发病因。（3）妊娠期或哺乳期妇女；（4）合并有心血管、肝脏和造血系统等严重原发性疾病；（5）精神病患者；（6）年龄在20岁以下或70岁以上者。2治疗2. 1方法:对照组：采用糖尿病饮食控制：低盐、低脂、优质低蛋白饮食，适当运动及辅以心理调适等的基础上，根据血糖水平以胰岛素注射治疗，使空腹血糖维持在4-6mmol/l,餐后

6、2h血糖4 - 8mmol/l,西药氯沙坦或硝苯地平控释片控制血压在130/80mmhg左右。治疗组：在上述治疗基础上，加用温阳助肾汤中药口服（中药组成：黄芭30g、太子参30g、淫羊着15g、肉桂10g、茯苓20g、白术15g、泽兰30g、水蛭3g川苜15g、茯实15g、金樱子15g、白茅根15g、牛膝10g）水煎取汁300ml,每日分两次口服。共治疗8周。2. 2观察指标2.2.1观察所有患者治疗前后症状、体征变化。参照中药新药临床研究指导原则标准，确定分级量化表，填写临床观察表。2. 2. 2分别于治疗前及治疗后查24小时尿蛋白、尿素氮，血肌酎、血糖。2. 2. 3分别于治疗前及治疗后查

7、血常规、尿常规、肝功能。以上指标由房山区中医院检验科协助完成.2. 3疗效标准：2.3. 1疾病判定标准：参照糖尿病及其并发症中西医诊治学第二版（吕仁和、赵进喜主编，人民卫生出版社，2009年）。显效：临床主要症状及体征减轻250%,尿白蛋白排泄率或尿蛋白定量减少250%,或正常。有效：临床主要症状及体征减轻230%,但不250%,尿白蛋白排泄率或尿蛋白定量减少N30%,但不足N50%。无效：未到达上述有效标准者。2.3.2症状疗效判定标准显效：症状明显好转或消失，临床主要症状积分减轻250%。有效：临床主要症状积分减轻230%,但不足250%。无效：临床主要症状积分减轻3096,症状无改善或

8、加重。2. 4统计学方法：采用SPSS11.0统计软件包进行统计学处理。计量资料采用t检验，计数资料采用x?检验，分级资料采用秩和检验。3治疗结果：3. 1两组疗效比较见表1表1两组疗效比较组别例数显效有效无效总有效率（）治疗组 492615883. 6*对照组 4916161765. 3与对照组相比较,*P0. 05o3. 2两组治疗前后临床症状积分比较见表2表2两组治疗前后中医症状疗效比较组别例数显效有效无效总有效率治疗组 492518687. 7 对照组 499172353. 1与治疗前比较， AP0.01o3. 3两组治疗前后肾功能变化比较见表3O表3两组治疗前后24h尿蛋白、血肌酎(

9、SCr)、尿素氮(BUN)结果对照()组别例数时间 24h 尿蛋白(g/24h) Cr (mmol/1) BUN(mmol/1)治疗组 49 治疗前 3. 850. 38225. 8956. 1212. 543. 76治疗后 2. 580. 25197. 2651. 23*10. 093. 56*对照组 49 治疗前 3. 780. 29219. 4556. 6212. 812. 61治疗后 3. 370. 31211. 8553. 53*12. 293. 87*治疗后治疗组与对照组比较，*P0.05),组间比较无显著差异(P0.05),提示两组血糖、糖化血红蛋白在整个试验中均控制在规定范围内

10、，同时也排除血糖的波动对研究结果的影响，使治疗前后的肾功能具有可比性。4讨论：糖尿病肾病是糖尿病严重的并发症之一。中医文献中记载的消渴病日久出现的“水肿”，“肾消”等证与本病临床表现十分相似。例如清代杂病源流犀烛云：“有消渴后身肿者，有消渴面目足膝肿而小便少者。”古今录验云：“渴而饮水不能多，但腿肿，脚先瘦小，阴痿弱，数小便者，此为肾消病也”，以上均指出消渴病日久可并发水肿，肾消等。蛋白尿与中医的“精气”、“精微”类似，中医认为蛋白尿的发生，为“精气下泄”。肾为“封藏之本”，“受五脏六腑之精气而藏之”。素问.五变中日：“五脏皆柔弱者，善病消痒”；圣济总论云：“消渴病久，肾气受伤，肾主水，肾气虚

11、衰，气化失常，开阖不利，能为水肿”，说明消渴肾病的病机本为肾虚。许多学者2 3 4认为消渴日久，燥热耗气伤阴，日久阴损及阳，脾肾阳虚，脾虚健运不及，肾虚气化无权，气不化水，阳不化浊，湿浊内停，气血运行不畅，瘀血湿浊内停，肾失封藏，不能约束肾精，精微下注，而出现蛋白尿。总之，脾肾阳虚，湿浊瘀血内停是关键。吕仁和教授5认为消渴中期是气虚及血，阴损及阳，气血阴阳俱虚，血不利则为水，而致痰湿血瘀水气互结。本着治病求本的原则，因此，在治疗上立足于健脾益肾，温阳化瘀，一方面补肾益精，肾气充足，水津四布，津液渐复，气血通畅，肾络瘀阻渐消。另一方面，活血化瘀，瘀去络通，肾关开合流利，清升浊降，使邪气及体内蓄积

12、废物排出到体外。恢复脾的升清，肾的气化功能。依据“方从法立”的组方原则，我们经过大量的临床实践与文献研究，精选方药，组方温阳助肾汤，方中用黄芭益气健脾，养阴通脉，利水消肿，恢复脾的运输水谷精微功能，汤液本草：“补五脏诸虚不足补肾脏之气，是上中下内外三焦之药。”本品为治内伤气虚之圣药，肺、脾、肾三脏俱补，尤其补中益气。以肉桂，淫羊看温阳助肾，取少火生气之意，使肾气蒸腾气化，阳生而阴应，助阳化气利水。太子参，茯苓，白术健脾利湿。血不利则为水。糖尿病肾病始终贯穿着血瘀，吕仁和称之为“微型瘦”，水蛭，川茸，泽兰：活血祛瘀，血行则水行。茯实，金樱子同用有补益脾肾，固精止浊之功。在本方中，黄英健脾益肾，恢

13、复脾的升清，淫羊蕾温阳助肾，共为君药。肉桂，太子参，茯苓，白术温阳益气健脾为臣药。以水蛭，川茸，泽兰活血化瘀。英实，金樱子同用固精止浊共为佐药。牛膝引水下行，白茅根淡渗利水为使药。诸药和用，共奏健脾益肾，温阳化瘀之效。现代研究表明，2型糖尿病是一种内分泌代谢性疾病，长期糖代谢紊乱，肾血流动力学异常，基底膜增厚，微血栓形成，肾小球硬化，肾小管受损，致糖尿病肾病。本组方中黄黄具有调节免疫和细胞因子，改善血液流变和微循环，抑制肾脏肥大，延缓肾小球硬化的发展，促进肾小管的恢复，减少白蛋白排出的作用6。淫羊着其主要作用是益肾助阳。QiMY等7研究其可降低模型组中升高的血清肌酎、尿素氮、丙二醛、羟脯氨酸以

14、及肾组织中的超氧化物歧化酶水平。淫羊覆昔治疗组的肾脏病理改变同时得以改善。金樱子8通过降低过氧化物的含量，提高超氧化物歧化酶的活性，从而降低氧自由基对肾脏微血管的损伤。糖尿病慢性肾功能衰竭患者存在着明显的血液流变学异常，血液呈高凝、高聚集、高粘制状态，血液瘀滞，易致微血栓形成，而加重病情变化。泽兰M：改善血液流变性，使血液“浓、黏、凝、聚”程度向正常转；改善红细胞变形性和膜流动性，解除红细胞聚集；抑制血小板聚集，抗血栓形成；扩张微血管，使微血管中血流加快，流态均匀而又连续9。水蛭10的有效成分水蛭素能够减少肾小球内纤维蛋白相关抗原沉积，减轻肾小球系膜细胞增殖和肾小球硬化，减轻蛋白尿和低蛋白血症，改善肾功能。WangB等研究了随机对照试验