2023年小儿心胸外科病历书写规范考试试题.docx

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1、2023年小儿心胸外科病历书写规范考试试题1 .病历书写一律利用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记实，记实到时。O对错2 .死亡患者家族拒不签署“尸检知情赞成书”时，应在病历中详细记实。O单选题对错3 .户口地址指患者户籍登记地点地址，按户口地点地填写。记实至乡镇级即可。（）单选题对错4 .首页中的入院时间为患者管理入院手续时的时间，病历中入院记实、出院记实、体温单、首次病程记录等入院时间必须与病案首页上的入院时间相一致。O单选题对错5 .主诉中的时间数字要统一使用阿拉伯数字。（）6.凡“症状待诊”的诊断，以及出院诊断与入院诊断相差太大时，经治医师应做出“补充诊断O单选题对（正确答案）

2、错二、单选题（每题5分，共45分）：1、患者住院治疗期间，出于个人原因要求转入上级医院治疗，首页离院方式应填写为（）A.医嘱离院B.医嘱转院C.医嘱转社区D.非医嘱离院，E.其它2、主诉的书写要求下列哪项不正确OA.提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发生、发展及预后E.文字精练、术语准确3、病程记录书写下列哪项不正确OA.症状及体征的变化B.体检结果及分析C每天均应记录一次（你每：）D.各级医师查房及会诊意见E.临床操作及治疗措施4、有关病历书写不正确的选项是OA.首次病程由经管的住院医师书写（B.病程记实通俗可23天记实一次C.危重病人需每天或随

3、时记录D.会诊意见应记录在病历中E.应记录各项检查结果及分析意见5、下列哪项不是手术赞成书中包含的内容OA.术前诊断、手术名称B.上级医师查房记录C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签署意见并签名E.经治医师或术者签名6、问诊正确的选项是OA.您心前区痛放射到左肩区吗B.你右上腹痛反射到右肩痛吗C.解大便有里急后重吗D.你觉得主要是哪里不适E.腰痛反射到大腿内侧痛吗7、下列医务人员哪些有审签院外会诊的权利（）A.科主任B.经管主治医师C.副主任医师D.主任医师E.住院医师8、首次病程记实的时间要精确到OA.小时B.分钟（C.秒钟D.不必记录时刻9、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成

4、OA.7天B.9天C.14天D.3天E.24小时三、多选题（每题5分，共30分）：1、关于首次病程记录的书写要求正确的是OA.病例特点包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阳性症状和体征二力B.初步诊断为待查应在待查下面写出临床首先考虑的疾病诊断C.诊断依据应充分供给支持疾病诊断的有力证据的汇总情况,D.疾病诊断非常明确时（如癌症术后化疗），鉴别诊断能够记实“诊断明确，无需鉴别”E.诊疗打算是根据患者病情马上需要进行的诊疗措施2、下列关于日常病程记实的书写请求正确的选项是OA.下级医师签名应与病程记实中的查房医师同等。（B.新入院患者应有连续3天的病程记录。iC.对于手术患者，术前1天须有术前小结、

5、手术医师查房记录。（厂D.中等以上手术该当有术前讨论（该当在手术医嘱下达之前完成）。（E.术后连续3天应有术者或下级医师查房的病程记实，包括术后首次病程记实。3、告知规模：OA.病危病重的告知（B.各种手术、有创操作的告知Iiid）C麻醉方式、风险等内容的告知kJ=CD.特殊治疗、特殊检查的告知E.贵重药品、高值耗材的告知询答W）4、交班记实本应记实哪些病人的病情及诊疗意义OA.一级护理的病人，：完）B.危重病人产aC.病情可能变化的病人D.当天术后的病人，E.医院内感染的病人5、下列哪些内容应另立专页书写OA.会诊记录B.麻醉记录C.有创诊疗操作记录D.术前讨论记录一E.出院记录I6、现病史内容包括OA.发病情况首要症状特点及其发展变化情况B.伴随症状C.诊疗经过及结果D.与鉴别诊断有意义的阳性或阳性结果E.性别、年龄、职业