XX医保基金网格化监管实施方案.docx

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1、XX医保基金网格化监管实施方案（试行）为进一步规范定点医药机构医保服务行为，加大监管力度，决定依托“15分钟医保服务圈”，对我市定点医药机构实行“网格化”管理，实现医保基金监管全覆盖常态化，现制定如下实施方案。一、总体要求1 .指导思想。坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大精神，以维护人民群众健康权益为出发点，以提升医保基金监管能力为落脚点，积极探索创新监管模式，建立健全反应迅速、管理科学的医保基金网格化监管体系，确保医保基金安全规范运行，不断增强人民群众的安全感、获得感、幸福感。2 .目标任务。按照“划分区域、职责到人、协同联动、全面覆盖”的总体思路，强化监管、实

2、时监控，实现对医保违法、违规、违约行为的主动发现、主动提醒、主动干预，建立日常监督、整改落实的长效机制，逐步形成“不敢骗、不能骗、不想骗”的良好氛围。二、网格设置成立市医保基金网格化监管领导小组（附件1）,由局主要负责人负总责，各分管负责人联系指导包片乡镇（附件2）,其他工作人员积极参与，实施全市医保定点医药机构网格化组织管理。局分管领导联系片区内的乡镇（街道），推进网格的建立。以乡镇（街道）为单位，组建基金监管网格，由乡镇（街道）分管负责人任网格长，乡镇（街道）责任科室负责人、局分工人员任副网格长，村（社区）协理员或村居干部为网格员，明确落实网格化监管责任区域（附件3）o乡镇（街道）分管负责

3、人、乡镇（街道）责任科室负责人、局工作人员成立工作小组，定期、不定期召开各网格工作会，对“网格化”管理情况进行分析总结，及时发现问题、解决问题，着力形成上下联动的大监管格局。三、工作职责根据网格化监管工作总体安排部署，各级网格制定监督检查计划，定期、不定期开展集中检查、突击检查、结算系统排查，并配合医疗保障部门对违法违规行为进行处置。（一）网格长工作职责1 .联系负责的网格，指导医疗保障网格的建立和运行，帮助解决网格管理运行中遇到的困难和问题。2 .定期对巡查档案和工作台账进行检查，结合处置问题和信息报送的情况进行综合考评。（二）副网格长工作职责1 .组织做好网格员的宣传、培训、考核工作。2

4、.组织督促检查网格员做好巡查检查工作，并记录好台账。3 .对网格员上报信息的处置过程进行全方位跟踪，及时整理、反馈相关信息至领导小组，直至问题解决。4 .在各定点医药机构显著位置张贴网格化监管公示表，公示网格员姓名、电话、巡查内容等信息，方便群众举报和受理处置。（S）网格员工作职责1自觉、主动学习相关法律法规和有关政策，认真参加网格员集中培训，不断加强发现、处理医疗乱象及欺诈骗保违法问题的能力。5 .主动做好政策宣传工作，做好所辖网格内群众意见建议的收集并及时汇总，向所属网格长反馈。6 .做好本网格内定点医药机构的日常巡查工作，填写XX定点医疗机构网格化监管巡查表（附件4）、XX医保药店网格化

5、监管巡查表（附件5）,对不规范服务行为及时劝阻，劝阻无效的，将违规行为上报副网格长。如发现医药机构有违法违规使用医保基金行为，尽可能收集证据，直接提交局基金监管科。7 .配合执法人员开展医疗保障执法工作，完成领导小组交办的其他任务。各网格（医保局工作人员除外）提供的违规骗保线索经查证属实的，市医保局按照举报奖励办法给予奖励。四、工作要求1 .高度重视，周密部署。要建立健全医保基金网格化监管机制，将责任落实到人，按照工作要求和各自职责实施有效监管。2 .加强宣传，营造氛围。要认真组织开展系统的宣传活动，结合每年4月份全市打击欺诈骗保集中宣传月活动，通过线上线下多渠道加大医疗保障政策法规的宣传力度

6、，提高群众知晓率，形成全民参与、共同监管的良好氛围。3 .强化培训，长效监管。要加强网格管理和工作力量配备，同时加大对网格员的业务培训，落实基金监管长效监管机制，确保医保基金安全高效运行。4 .总结经验，完善机制。要制定网格化日常监管工作台账和抽查巡查工作机制，明确网格长、网格员的具体职责，不断创新网格化监管的形式和内容，保障基金监管网格化高效运转。XX医保基金网格化监管领导小组组长：XX副组长：XX成员：XX领导小组下设办公室在基金监管科，由XX同志任办公室主任，负责工作制度的建立健全，工作的组织推进和收集的欺诈骗保线索核查。XX医保基金网格化监管分工示意图第一组负责人：XX责任片区XX乡X

7、X镇XX镇XX镇网格长XXXXXXXX副网格长XXXXXXXX第二组负责人：XX责任片区XX街道XX街道XX街道XX镇网格长XXXXXXXX副网格长XXXXXXXX第三组负责人：XX责任片区XX镇XX镇XX镇XX镇XX镇网格长XXXXXXXXXX副网格长XXXXXXXXXX第四组负责人：仇炳文责任片区XX镇XX镇XX镇XX镇网格长XXXXXXXX副网格长XXXXXXXXXX定点医疗机构网格化监管巡查表单位：巡查日期:巡查内容巡查情况1是否设立医保标识、政策宣传和公布监督举报电话，是否建立医保基金内部管理制度2是否按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、药品和医用耗材“进、销、

8、存”管理账目等资料3是否公开药品、服务项目和材料的价格，是否如实向参保人员提供费用单据和相关资料4是否严格校验就医人的医疗保障凭证，严格执行实名就医，严禁冒名就诊4医疗机构执业许可证是否合法、有效，是否在许可的诊疗科目范围内提供医疗服务5是否存在挂床住院、分解住院、健康体检住院等违法违规行为6是否存在串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施等违法违规行为7是否存在留存医保卡、倒买倒卖医保药品、套取现金等8是否将不属于医疗保险基金支付范围的工伤、应由第三方责任人负担等医疗费用列入医保支付9有无为其他机构进行医保费用结算行为10有无其他违法违规行为XX医保药店网格化监管巡查表单位：巡查日期:巡查内容

9、巡查情况1是否设立医保标识、政策宣传和公布监督举报电话2经营场所及暗室是否存在化妆品、生活用品等，是否诱导参保人员购买化妆品、生活用品等3是否存在将不可以使用医保卡的物品串换成允许使用范围4是否存在留存医保卡、倒买倒卖医保药品、套取现金等5有无为其他机构进行医保费用结算行为6可以使用与不允许使用医保卡物品是否严格分区摆放并有清晰、明显标识7有无按规定审核、销售处方药8药品经营许可证/营业执照/组织机构代码是否有效9是否执行明码标价制度，医保结算价与标价是否一致10有无认真履行人卡核对，是否登记代购人信息11是否凭处方销售处方药12是否存在以现金、礼券、赠品等促销手段进行诱导过度医疗消费13执业药师是否在岗14有无其他违法违规行为