北中大方剂学讲义第14章 理血剂.docx

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1、第十四章理血剂第一节活血祛瘀桃核承气汤（伤寒论）【组成】桃核五十个，去麻（12g）大黄四两（12g）桂枝:两，去皮（6g）甘草二两,炙（6g）芒硝二两（6g）【用法】上四味，以水七升，煮取二升半，去滓，内芒硝，更上火微沸，下火。先食温服五合，日三服，当微利（现代用法：水煎,去滓，冲入芒硝，温服）。【功用】逐瘀泻热。【主治】下焦蓄血证。少腹急结，小便自利，烦躁澹语，其人如狂。以及妇女血瘀痛经，经闭不行，脉沉实者。【案例】1.下焦蓄血：某男，20余岁。先患外感，诸医杂治，证屡变，由其父陪来求诊。审视面色微黄，少腹胀满，身无寒热，坐片刻即怒目注人，手拳紧握，伸张如欲击人状，有顷既止，嗣复如初。脉沉涩

2、,舌苔黄暗，底面露鲜红色。诊毕其父促书方，并询病因。答曰：病已入血分，前医但知用气分药，宜其不效。内经言“血在上善忘，血在下如狂J此证即伤寒论“热结膀胱，其人如狂也，”当用桃核承气汤，即疏方授之。一剂知，二剂已，嗣以逍遥散加丹、桅、生地调理而安。（刘炳凡，等.1999.湖湘名医典籍精华（内科卷）避园医案.长沙：湖南科学技术出版社）（按）本案辨证为蓄血如狂的关键是少腹胀满，脉沉涩，舌苔黄暗，底面露鲜红色。证属血分瘀热，与桃核承气汤证合拍，所以改用桃核承气汤原方逐瘀泄热，仅服药2齐U,即收到显著效果。2.痛经：张某，女性，31岁。1985年3月26日初诊。3年前，经期恼怒，次日月经骤停。此后每逢经

3、行之前，头痛头晕，口干，心中烦躁，夜寐不宁，胸胁胀满，乳房胀痛，月经量少，色黑有块，少腹硬满，时有刺痛。2个月来，睡眠不佳，心中烦躁，欲走如狂，经服中西药物不效。诊见形体消瘦，面容憔悴晦暗，两目少神，结膜充血，舌质暗红边有瘀斑，脉沉细而涩。证属血瘀化热，上扰神明。治以活血化瘀，清热宁神。予桃核承气汤加减：桃仁10g,红花10g,大黄7g,桂枝7g,生地15g,柴胡12g,丹参10g,合欢皮15g,甘草10g。上方服3齐J,药后烦躁症减，情绪稳定，但仍未能入睡，舌脉同前。药证相符，效不更方，拟照前法加白芍12g、川萼IOgo3剂。水煎服。药后已能入睡，但睡而不实，余症亦减，惟少腹时有下坠感，舌质

4、由暗转红，但瘀斑尚存。治同前法，减桃仁、红花、大黄用量，加当归10g。3齐J,水煎服。药后已能入睡6小时左右，其他症状也基本消失，舌边尚略存瘀斑，脉象沉细。治以养血活血，滋阴安神。处方：当归10g,熟地15g,阿胶10g,川苗7g,桃仁5g,红花5g,丹参10g,合欢皮15g,炙甘草IOgo3齐IJ。水煎服。服后诸症皆愈，为巩固疗效继进3齐I。李富和.活血化瘀法治愈重症不寐一例.北京中医，1986,(5)：56(按)本案痛经辨证为瘀热互结下焦，依据有二：首据病史，病发于经期，因情志恼怒而肝气郁滞，气病及血，气滞则血瘀，血瘀不行故月经骤停；二据脉症，如月经量少、色黑有块，少腹硬满，时有刺痛，面容

5、晦暗，舌质暗红，边有瘀斑，脉涩等，示其瘀久化热，蕴结下焦。瘀热上扰心神，又可见一系列神志错乱表现，轻则心烦不安，甚则如狂欲走，夜不能寐；瘀血不去，新血不生，故见形体消瘦，面容憔悴，脉沉细。由此可见，肝郁气滞，气病及血，是瘀热互结下焦之因，而新血不生，形体失养则为其果。治分三步：首用桃核承气汤去芒硝，加红花、丹参、生地增强祛瘀清热之力，柴胡、合欢皮解郁安神；渐加白芍、川苜、当归以养血活血；瘀热一去，改从养血活血、滋阴安神善后。如此层次分明，方证对应，故获效满意。3.经行腰痛：喻某，女,33岁。1986年6月18日初诊。月经来潮时伴随腰痛6个月，近2月来非经潮亦腰痛不已。他医或以肾虚论之，投肾气丸

6、；或以寒湿论之，用独活寄生汤，且用针灸、理疗封闭等法，均未效。平素月经衍后，经来量少，甚则点滴即净。现腰痛如折，月经40天未潮，舌红，边有瘀点，脉弦涩。辨证为胞脉瘀阻，肾络不通。治宜祛瘀通经，理气止痛。处予桃核承气汤加减：桃仁30g,大黄、桂枝、延胡、牛膝各10g,赤芍15g,甘草6g。5齐I，每日1齐I，水煎服。6月30日二诊，服首剂药第二天，月经来潮，量多有块，经行持续5天，腰痛消失。继以逍遥丸、当归片调理善后。追访3月，未见复发。徐小林.桃核承气汤在妇科的运用举隅.新中医,1987,19(9)：45(按)内经云：“胞脉者系于肾”，言胞脉之功能与肾密切相关。然论其相互关系，则多以肾为主导，

7、如肾虚致胞脉失约，肾虚则胞脉失养等等，而言其因胞脉之异常致肾之功能失常者，则非常少见。本例为胞脉瘀阻，及之于肾而病作，其病机关键在于胞脉瘀滞不通，故用补肾之法无效。当予桃核承气去芒硝，加牛膝、赤芍以活血祛瘀通经，加延胡理气活血止痛，共奏其功。4.经前哮喘：程某，女，30岁。1991年3月6日初诊。5年前行人工流产术后发生哮喘，此后每月月经来前即发哮喘，经后自行缓解。月经常25天左右一行，量多色暗夹瘀块。曾多次住院及门诊治疗，其效不显。昨起哮喘发作，喘息气粗，喉中痰鸣，呼吸急促，鼻张喘息，咯痰不爽，少腹急结，口渴不欲饮，舌尖红、边有瘀斑、苔薄黄，脉沉实。证属瘀热互结下焦，上迫于肺。治当活血祛瘀，

8、引热下行。予桃核承气汤加味。处方：桃仁、大黄各12g,当归10g,桂枝、芒硝、甘草各6g。2剂后哮喘减轻，继服6剂哮喘缓解。其后每次经前服用上方8齐I，经后服用复方丹七片，日3次，每次5片，坚持半年，症状消失。随访1年未复发。邓晶明.古方新用4则.新中医,1993,25(8)：44(按)哮喘多责之于肺，然而本案予宣肺、化痰、平喘、补益诸法，何故无效？细询病情，与月经来潮密切相关。为瘀热互结下焦，上迫于肺，肺失宣肃，发为哮喘。治以桃核承气汤活血祛瘀，引热下行，且桃仁、甘草具止咳平喘之效，增当归活血，又“主咳逆上气”,全方合用使下焦瘀热消散，肺不受邪，而哮喘自平。【方义】本方为治瘀热互结下焦的常用

9、方剂，由调胃承气汤减芒硝用量，加桃仁、桂枝而成。瘀热互结，故以桃仁破血祛瘀，本经记载其“主瘀血血闭”，珍珠囊谓其“破蓄血”；大黄苦寒，下瘀泄热，本经记载“主下瘀血，血闭寒热”，珍珠囊谓其“泻诸实热不通”，两药同用，瘀热并治，共为君药。芒硝咸苦大寒，泄热软坚，助大黄下瘀泄热；桂枝辛甘温，温通血脉，既助桃仁破血祛瘀，又防硝、黄寒凉凝血之弊，共为臣药。炙甘草益气和中，缓和诸药峻烈之性，俾邪去而不伤正，为佐使药。诸药合用，寒温相配，共奏破血下瘀泄热之功，为治下焦蓄血之良方。原方先食温服，使药力下行，奏效尤速。药后微利，使邪有出路，诸症自解。附方：下瘀血汤(金匮要略)【组成】大黄二两(6g)桃仁二十枚(

10、12g)廊虫二十枚，熬,去足(9g)【用法】上三味，末之，炼蜜和为四丸，以酒一升，煎一丸，取八合，顿服之，新血下如豚肝。【功用】破血下瘀。【主治】瘀血内结脐下。产妇腹痛，拒按，按之有块，固定不移，舌有瘀点。亦主瘀血内结而致的经水不利，如闭经、痛经、经行不畅等。案例】1 .产后恶露不畅：杨某，女，32岁。产后4日，恶露行而不畅,时夹血块，少腹胀满，拒按，腕闷恶心，自觉有气上冲。舌质红，舌边缘有紫斑，苔灰白。病乃恶露瘀阻难行，有瘀血上冲之势。治当急下其瘀血。方拟下瘀血汤加味。处方：大黄6g,桃仁10g,鹿虫6g,当归10g,川萼6g,赤芍10g,牛膝10g,甘草5g。连服2剂,恶露渐多，夹有紫血块

11、，腹痛减轻。改原方桃仁6g,大黄4g,加艾叶3g,再服2齐I，腹痛解除，胀满消除，病即痊愈。张谷才.从金匮方来谈瘀血的证治.辽宁中医杂志，1980,（8）：13（按）产后多虚、多瘀，然有偏寒、偏热之分，本案属瘀血化热,内结胞宫者，故用下瘀血汤逐瘀泄热。因有瘀血上冲之势，故加牛膝引血下行；瘀血不去，新血不生，又加当归、川苜、赤芍养血活血，甘草缓峻调药。瘀血既化，即减桃仁、大黄之量以防其逐瘀伤正之弊,此祛瘀之要法也。2 .胸部挫伤：房某，男，32岁。患者于2月前，因作业不慎，从高坠下，致左胸胁部疼痛肿胀，经某医院诊断为“左胸肋骨与肋软骨交接处挫伤”，用止痛片等内服，并用膏药熨贴等法未效。刻诊：左胸

12、部疼痛作胀，痛处固定不移，按之痛甚，深呼吸或咳嗽或笑时则疼痛加剧，难于转侧俯仰，大便干结，23日一行。舌质边紫、苔薄黄，脉沉弦。X线胸部摄片：未见骨折现象。辨证为跌仆外伤，瘀血阻络。治以活血逐瘀，通络止痛。方用下瘀血汤加味：大黄10g,桃仁10g,炙地鳖虫12g,制乳没各6g,延胡索10g,枳壳10g,春柴胡6g,丝瓜络10g。煎成加黄酒30m1兑服。服方7齐小胸痛遂蠲。（倪诚.2006.新编方剂学张德超医案.北京：人民卫生出版社）（按）患者从高坠下，胸胁疼痛历2月之久，痛处固定而拒按，必有宿血内留络脉，且大便干结，故用下瘀血汤加乳香、没药、延胡索，破血逐瘀，疗伤定痛。胁为肝之分野，故又加柴胡

13、、枳壳、丝瓜络，疏肝调气以和络，且奏气行则血行之效。瘀去则血行畅，络和则痛可蠲。桂枝茯苓丸（金匮要略）【组成】桂枝茯苓牡丹去心桃仁去皮尖,熬芍药各等分【用法】上五味，末之，炼蜜和丸，如兔屎大，每日食前服一丸。不知，加至三丸（现代用法：研末，炼蜜为丸，每服1丸（6g）,1日12次，食前温开水送服。或作汤剂，方中各药饮片用量为9g,水煎服，每日1剂）。【功用】活血化瘀，缓消瘤块。【主治】瘀阻胞宫证。妇人宿有瘤病，经断未及三月而得漏下不止，血色紫黑晦暗者。或妇人少腹瘤块，按之痛甚，脉涩者。或妇人血瘀经闭，或经行腹痛，或难产，或胞衣不下，或死胎不下，或产后恶露不行而腹痛拒按者。【案例】1.卵巢囊肿：某

14、女，32岁。患者月经周期4550天，经期68天，行经腹痛，夹黑色血块，并逐次加重1年余，白带量多质稀，少腹凉而坠痛，腰酸体倦，舌质黯两侧有瘀斑，苔白厚，脉沉弦。屡服少腹逐瘀汤、完带汤等，其效不著。妇科检查及B超检查提示：左侧卵巢囊肿（6.5cm8cm）o辨证分析：综其脉症，乃痰湿与瘀血互结为瘤。治法：温化痰湿，活血消方以桂枝茯苓丸加味。处方：桂枝20g,茯苓45g,丹皮10g,桃仁10g,赤芍IOg,泽兰30g,香附15g,黄芭30go1日1齐J,水煎，分早晚2次温服。服药3个疗程后经妇科检查及B超复查报告：子宫及双侧附件未见异常。迭进5剂，改2天1齐小以巩固疗效。经随访2年，并做B超检查，无

15、复发。（刘昭坤，等.桂枝茯苓丸加味治疗卵巢囊肿98例.国医论坛，1995,（5）：14）（按）卵巢囊肿属中医“瘤瘤”范畴。本案例辨证为痰湿瘀血互结成瘤，投与桂枝茯苓丸温化痰湿、活血消瘤，可谓方证相合。方中加入益气、行气之品，寓气行则血行、气化湿亦化之意。2.不孕症：1977年深秋，有嘉兴市郊马桥乡一妇，年届三十，因婚后5年不孕，经各地诊治，未见疗效，故请教师顾小麟陪同前来我处诊治。患者经行后期，少腹疼痛，经水色紫有块，量少，脉涩，舌苔薄白，边有瘀点。此属瘀阻胞宫，瘀血不去新血不生，不能摄精成胎。投桂枝茯苓丸加味活血化瘀。方用：桂枝4.5g,茯苓12g,赤芍9g,丹皮9g,桃仁9g,当归9g,J

16、4.5g,红花4.5g,失笑散12g（包煎）。嘱患者于每月月经来潮之前服此方5齐I，连服3个周期。至1978年冬，顾小麟来信告知：患者已生育一子，欣喜不已。（连建伟.1987.历代名方精编.杭州：浙江科学技术出版社）（按）本案患者并无瘤病，但据经行后期、少腹疼痛、经水色紫有块而量少、舌边有瘀点、脉涩，辨证为瘀阻胞宫，投与桂枝茯苓丸加当归、川萼、红花、失笑散活血祛瘀，且于每月月经来潮之前服药,以方应证机，瘀血得去，自能授精成胎故也。3.产后恶露不净：陈某，女，成年，已婚，1963年5月7日初诊。自本年3月底足月初产后，至今4句，恶露未尽，量不多色淡红,有时有紫色小血块，并从产后起腰酸痛，周身按之痛，下半身尤甚，有时左少腹痛，左腰至大腿上1/3处有静脉曲张，食欲欠佳，大便澹,小便黄，睡眠尚可，面色不泽，脉上盛下不足，右关弦迟，左关弦大