手术科室手术分级管理制度.docx

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1、手术科室手术分级管理制度为进一步加强我院手术分级管理，促进手术科室医疗质量的持续改进，保障医疗安全，减轻患者的经济负担，按照二级综合医医院评审标准实施细则（XX年版）4.6.1.1,4.6.1.2要求：实施手术、麻醉等高风险技术操作的卫生专业技术人员实行资格准入制和手术分级授权管理制度，定期手术医师资格和能力评价与再授权，定期进行技术能力与质量绩效的评价，修订我院手术医师资质准入与授权管理规定。一、成立医疗技术管理委员会1、由分管院长担任主任委员，医务科科长担任副主任委员，各科室主任担任委员。主要职责为制定手术医师资质准入制度及手术评价标准，监督管理手术医师资质准入制度的执行，对实施手术人、麻

2、醉等高风险技术操作的卫生专业人员进行授权批准，定期进行对相关专业技术人员的技术能力与质量绩效进行评价。2、委员会下设办公室，办公室设在医务科。职责为组织手术医师资质的审定，协调制定手术分类及手术医师资质准入范围和标准，定期和不定期考核麻醉科监督执行情况。二、手术分级及医师资质准入与授权审批范围和标准。（-）手术分级1、四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。2、三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。3、二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。4、一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。（二）医师级别依据其卫生技术

3、资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的级别。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。1、住院医师（1）低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。(2)高年资历住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。2、主治医师(1)低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。(2)高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。3、副主任医师：(1)低年资副主任

4、医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者。(2)高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。4、主任医师:受聘主任医师岗位工作者。(三)手术权限1、低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。2、高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。3、低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。4、高年资主治医师：可主持三级手术。5、低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。6、高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情

5、况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。7、主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。8、对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。（四）常规手术授权审批1、四级手术：科主任审批。2、三级手术：科主任审批。3、二级手术：副主任医师以上审批。4、一级手术：主治医师以上医师审批。三、手术医师资格准入与授权审批程序。（一）手术医师提出申请医师根据个人工作能力提出申请，填写手术医师手术权限申请审批表一式两份，包括姓名、性别、年龄、最高学历、职称、获现职称后从事临床工作时间、所在科室、专业、申请时间、身份证号、

6、资格证号、执业证号、进修情况、联系电话、申请手术医师级别、申请手术别、申请理由（包括个人能力、诊治病种及手术例次）、科室意见、专家小组意见、管理委员会审批意见。（-）医院管理专家小组审定结合科室意见，由医务科召集组织专家组进行手术技术考核，主要考核内容包括沟通能力、术前准备、手术技能熟练程度、无菌操作等方面，提出同意开展手术级别和种类，并报管理委员会审批。四、手术医师资质准入与授权管理制度。（-）科主任安排手术时应按手术准入与授权安排手术人员，由麻醉科负责监督执行，不符合手术准入与授权资质的医师进行手术，麻醉科有权拒绝接受手术，产生的后果由相关科室和当事医师负责。违反规定的相关人员延迟半年审定

7、其手术资质。若发生同类手术技术事故，相应责任人应进行手术资质降级处理。若麻醉科监管不力，造成违规事件发生，由麻醉科和相应责任人负责。（二）定期手术医师资格和能力评价与再授权制度：1、医院每二年对手术医师进行专业技术人员的技术能力与质量绩效进行评价资质认定一次，医务科定期对手术医师资质进行调整，对资格许可授权实施动态管理，对有资格许可授权诊疗项目进行考评与复评，并将调整后的资质情况进行公示并及时以文件形式下发到相关科室。2、评价标准（1）对本级别手术种类完成80%者，视为手术能力评价合格，可授予同级别手术权限；（2）预申请高一级别手术权限的医师，除达到本级别手术种类完成80%以外,应同时具备以下

8、条件：符合受聘卫生技术资格，对资格准入手术，手术者必须是已获得相应专项手术的准入资格者；在参与高一级别手术中，依次从辅刀到主刀做起，分别完成该级别手术5例者;承担本级别手术时间满两年的；承担本级别手术期间无医疗过错或事故负主要责任的。（3）当出现下列情况，则应当取消或降低其进行操作的授权权力。达不到操作许可授权所必需资格认定标准者。对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症发生率超过操作标准规定范围者。在操作过程中明显或屡次违反操作规程。（三）报告制度手术中出现异常情况，主刀医师不能继续胜任手术时，应及时向上级医师报告，如不请示上级医师所造成的后果由手术医师负责。手术发生意外，手术医师应

9、及时处理，并立即向上级医师和科主任报告，上级医师和科主任要积极参与处理，严重情况应及时报告医务科，由医务科组织相关科室会诊处理。（四）特殊情况的处理。1、预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术。若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报责任规定的上级医师审批，需要时再逐级上报。原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术。但在需紧急抢救生命的情况下，可以根据具体情况主持抢救手术。急诊手术中如发现需施行的手术超出自己手术权限时，应立即口头上报请示。2、由外院专家指导开展新技术、新业务的手术，若由相应资质医师承担，必须在外院专家担任术者，本院医师担任第一助手，并完成一定手术量的基础上方可申请相应手术的资质准入。3、一般新技术、新项目手术及重大手术、致残手术报医务科或业务副院长审批。4、高度风险手术：高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科或业务副院长审批。5、高风险的新技术、新项目、科研手术由医院审批向市卫生行政部门报备。五、监督管理。1、医务科履行医师能力评价与再授权工作的管理、监督职责。2、对违反本规定的相关人员，按医疗质量责任追究管理办法执行。本制度和流程从发文之日起执行。