致远中学学生及家庭成员健康状况登记表.docx

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致远中学学生及家庭成员健康状况登记表姓名：系别：班级：监护人签字:日期学生健康状况家长健康状况是否有发热等可疑症状本人是否为密切接触者14天内本人是否有疫情中高风险等级地区旅居史、接触史21天内所居住社区村居是否发生疫情身体健康状况是否有发热等可疑症状家庭成员是否为密切接触者14天内家庭成员是否有疫情中高风险等级地区旅居史、接触史21天内所居住社区村居是否发生疫情身体健康状况填写要求：1、自开学前14天开始每天记录暨记；2、请填表人务必据实填写表中内容，确保所有记录数据真实有效；3、学生监护人应切实履行监督和监护责任，予以签字确认；4、开学前学生及家长如身体健康状况异常，请及时向班主任汇报；5、新学期开学，学生本人依据此表办理报到手续，否则不予办理；6、在外地打工学生回家后及时向班主任汇报，自觉在家中隔离观察连续15天无异常，向班主任汇报，按照学院要求办理报到手续；7、未经允许，任何人不得提前到校。