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1、船舶港口服务、港口设施设备和机械租赁维修业务备案表编号：浙港政备-（）备案类型J初始备案口变更备案口终止备案经营者名称XXXX公司社会信用代码XXXX法定代表人（负责人）王XX联系电话填手机号码经办人李XX联系电话填手机号码办公地址XX市XX区XX路XX号服务或业务范围（初始备案）为船舶提供岸电服务J提供岸电服务使用船舶为船舶提供燃物料、生活品供应燃料供应服务口物料供应服务口生活品供应服务口淡水供应服务口为国际航行船舶提供保税油供应服务使用船舶为船舶提供水上船员接送服务口水上船员接送服务为船舶提供污染物接收服务口油污水接收服务口残油接收服务口洗舱水接收服务口生活污水接收服务口垃圾接收服务为船舶
2、提供围油栏供应服务口围油栏供应服务港口设施设备和机械租赁维修业务港口设施、设备和机械的租赁服务港口设施、设备和机械的维修服务变更备案口经营者名称口固定经营场所口法定代表人口服务或业务范围具体内容变更为：终止备案终止经营日期为：年月日根据港口经营管理规定等有关规定，现将备案材料表中所勾选的材料报上，请予备案。我单位保证上述填表内容及提供的材料均真实有效，相关船舶或者设施、设备符合法定的条件、标准和要求。若违反承诺或者作出不实承诺的，本单位承担相应的法律责任。签名或盖章：此处加盖XXXX公司公章填表日期：XXXX年XX月XX日港口管理部门备案意见你单位上报的材料收悉，符合备案要求，决定对你单位从事
3、“为船舶提供岸电服务”给予备案。（盖章）XXXX年XX月XX日注：1.本备案表一式两份，一份由备案经营者保存，一份留备案机关存档；2 .初始备案提供的有关材料及信息发生变化但无需变更、终止备案的，经营者应及时告知备案港口管理部门；3 .到其他港口（港域）从事船舶港口服务、港口设施设备和机械租赁维修业务的,还应当到当地港口管理部门进行备案。备案材料表：（-）口初始备案口变更备案 除1-4项共性材料外，其他材料根据从事或变更的业务或服务范围对应提供） 1.船舶港口服务、港口设施设备和机械租赁维修业务备案表原件一份； 2.工商营业执照复印件一份； 3.法定代表人或负责人身份证复印件一份； 4.委托书
4、原件一份； 为船舶提供岸电服务的还应提交：港口为船舶供电的主要设施、设备清单原件一份。 使用船舶为船舶提供燃物料、生活品供应服务的还应提交： 1.船舶一览表原件一份； 2.与供应服务内容相适应的供应船舶的所有权登记证书复印件一份； 3.租赁船舶的，还应提交光船租赁登记证明书或者与船舶经营人签订的1年以上期限的船舶期租合同复印件一份； 4.为船舶提供成品油供应服务的，还应提交商务主管部门颁发的成品油经营批准证书复印件一份； 5.为国际航行船舶提供保税油供应的，还应提交有关部门核发的批准文件复印件一份。使用船舶为船舶提供水上船员接送服务的还应提交： 1.船舶一览表原件一份； 2.与船员接送服务相适
5、应的交通船的所有权登记证书复印件一份； 3.租赁船舶的，还应提交光船租赁登记证明书或者与船舶经营人签订的1年以上期限的船舶期租合同复印件一份；为船舶提供污染物（含油污水、残油、洗舱水、生活污水及垃圾）接收服务的还应提交:1 .使用船舶为船舶提供污染物（含油污水、残油、洗舱水、生活污水及垃圾）接收服务的应提交： （1）船舶一览表原件一份； （2）与船舶污染物接收服务相适应的船舶的所有权登记证书复印件一份； （3）租赁船舶的，还应提交光船租赁登记证明书或者与船舶经营人签订的1年以上期限的船舶期租合同复印件一份。 2.使用车辆直接从事船舶垃圾接收的，提交接收专用车辆的机动车行驶证复印件一份； 3.使
6、用车辆直接从事船舶生活污水接收的，提交接收专用车辆的机动车行驶证复印件一份。 为船舶提供围油栏供应服务的还应提交： 1.围油栏一览表原件一份； 2.船舶一览表原件一份； 3.与围油栏供应服务相适应的船舶的所有权登记证书复印件一份； 4.租赁船舶的，还应提交光船租赁登记证明书或者与船舶经营人签订的1年以上期限的船舶期租合同复印件一份。 港口设施、设备和港口机械的租赁、维修服务的，还应提交： 1.供租赁的港口设施、设备清单、港口机械清单原件一份； 2.从事码头及其他港口设施、设备租赁服务的，提交港口设施验收证明文件复印件一份； 3.从事港口机械租赁服务的，提交质量技术监督部门的有关检测检验合格证明复印件一份； 4.从事港口设施、设备和港口机械维修服务的，提交主要维修设施、设备清单原件一份。（二）口终止备案 1.船舶港口服务、港口设施设备和机械租赁维修业务备案表原件一份； 2.委托书原件一份。
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