苏州市区社会基本医疗保险定点零售药店协议管理申请表.docx

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1、苏州市区社会基本医疗保险定点零售药店协议管理申请表申请单位：申请时间：药店名称统一社会信用代码单位社保编号法定代表人公民身份号码主要负责人公民身份号码经营方式连锁口单体口注册资金（万元）注册地址姑苏区口高新区（虎丘区）口吴中区口相城区口工业园区口经营范围联系人联系电话药品经营企业许可证号GSP证书编号单位开户银行银行账号银行开户名连锁公司或母公司名称员工数量职工总数（不含实习生）人其中：本店苏州市区（不含吴江区）在职参保人，退休（返聘）人。专业人员性质执业及从业药师共人，其中：执业药师人,从业药师人药师共人，其中：主管药师人,副主任药师人,主任药师人营业面积m2房屋产权自有口租赁口剩余租期月经

2、营药品品种数种（不含中药饮片）上年度营业情况合计营业额（万元）药品营业额（万元）纳税额（万元）申请单位意见我单位自愿承担苏州市区基本医疗保险服务，申请成为医疗保险定点零售药店，并对以下事项作出承诺：1 .承诺知晓申请定点的相关流程和要求，所提供的资料及证明材料真实完整。2 .承诺本零售药店诚信经营，具备良好的商业道德，机构法人及法定代表人、主要负责人或实际控制人无严重失信行为；不存在因违法违规致终止（退出）服务协议未满36个月及国家、省、市规定的其它不得申请纳入医保定点协议管理的情形。如提供的材料与事实不符，将承担提供虚假材料所造成的一切后果。3 .如签订服务协议，承诺严格按照医疗保险政策和协

3、议要求规范提供医疗保险服务，如有违规行为，将承担相应责任。4 .承诺医院内设零售药店销售药品价格不高于医院药品价格。申请单位印章：法定代表人签字：年月日填写说明一、该表填写，要求字迹工整清楚，内容真实。二、零售药店提交本申请书时，要携带以下材料：1 .药品经营企业许可证、营业执照副本及复印件；2 .药品经营质量管理规范（GSP）认证证书复印件;3 .苏州市零售药店从业人员名册及人员参保信息（附表1）;4 .苏州市零售药店药学专业人员名册（附表2）；5 .执业或从业药师执业资格证书及注册证原件及复印件；6 .经营药品品种价格清单（附表3）；7 .申请上一自然年度（经营不满一年的提供开业以来）业务

4、收支情况；8 .经营满一年的零售药店，还需提供申请前一年度药品收入情况的税务单据材料；9 .经营满一年的零售药店，还需提供有资质的审计单位出具的审计书；10 .零售药店内部各项管理规章制度目录；11 .零售药店所处地理方位图、房屋权属证书，租赁的需另行提供租房协议书。备注：上述材料均需加盖申请单位公章。苏州市零售药店从业人员名册序号姓名性别身份证号码岗位专业技术参保状态人员参保编号参保单位合同类型劳动合同（劳务协议）期限1自年月日至一年月日2自一年月日至一年月日3自一年月日至一年月日4自一年一月一日至一年月B5自年月日至一年月日6自年月0至年一月H注：岗位：填写人员岗位，如营业员、质量负责人等

5、；专业技术：填写人员持有的专业技术证件，如执业药师（执业中药师）、从业药师、主任药师、副主任药师、主管药师、药士等；参保状态：退休人员填写退休，在职人员填写已参保缴费或未参保缴费；参保编号、参保单位：退休人员不需填写，在职人员填写个人编号及参保单位；合同类型：固定期、无固定期。单位名称（盖章）：申报时间年月日苏州市零售药店药学专业人员名册序号姓名性别身份证号码药学服务资质注册证号执业注册地123456789申报时间年月日单位名称（盖章）：注：1.本表填写执业药师（执业中药师）、从业药师等药学专业技术人员情况；2.药学服务资质填写主任药师、副主任药师、主管药师、药土、执业药师、从业药师等。苏州市零售药店经营药品品种价格清单序号药品品种名称剂型数量价格备注合计品种数（）种123456单位名称（盖章）：申报时间年月日