赴佛山专业实践申请表.docx

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1、赴佛山专业实践申请表研究生基本情况姓名心别电子版照片寸(大1寸)民族出生日期籍贯政治面貌现住址身份证号手机号学号邮箱号专业实践项目名称项目编号第一意向第二意向如果落选,是否同意调剂是否口培养起止时间(培养时间原则上不少于一年,填写起止时间)年月至年月教育背景教育简历(从本科起)起上年月所在院校专业及方向在读学位:博士硕士学院专业研究方向预毕业时间导师姓名导师电话主修课程或研究方向(请详细描述研究方向的应用领域或创新点等)项目或实践经历(在何时,参加何种项目,项目主要内容,在其充当何种角色,取得成果或收获等)个人技能与荣誉外语技能(CET等技计算机技能: 专业技能(证书、论文等): 职业技能(办

2、公软件的使用或其他): 个人荣誉及获奖情况其他(自我讦价及兴趣爱好)个人声明(请申请人按以下模板手写在空白处:本人按照联合培养要求到企业开晨专业实践,身体健康无异常,巳满足课程学分要求,产格遵守联合培养企业和属地有关安全和疫情防控的规定;严格遵守联合培养协议内容定;严格遵守东北大学佛山研究生创新学院和联合培养基地关于联合培养研究生的相关规定。如有迨反,原从东北大学佛山研究生创新学院的安排Q本人签字:日期:个人承诺本人承诺上述信息真实准确。若提供信息不属实,本人同意学校有关处理决定。签字:年月日导师意见签字:年月日学院意见负责人签字:年月日学院公章:佛山研究生创新学院意见负责人签字:年月日学院公章:研究生院意见负责人签字:年月日学院公章:

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