重庆市医疗器械第三方物流企业申请表.docx

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重庆市医疗器械第三方物流企业申请表企业名称医疗器械经营许可证号注册地址所属市场监管局营业执照注册号登记时间年月日有效期年月曰医疗器械经营企业开办时间年月日注册资金（万元）上年医疗器械营业收入（万元）法定代表人企业负责人质量管理负责人质量管理负责人学历/职称自有/租用仓库地址1、2、3、仓库总面积（平方米）冷库容积（立方米）自有/租用运输车数量其中冷藏车数量第三方医疗器械物流业务覆盖区域跨省（）本市内范围（）医疗器械经营许可证经营范围申请开展第三方医疗器械物流试点产品范围物流人员人数计算机管理人员人数企业联系人联系电话申请单位：（盖章）申请日期：年月日填报人（签字）:日期：年月日