长沙市工伤认定申请表样表.docx

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长沙市工伤认定申请表（样表）姓名性别联系电话参保地省直身份证号码工伤类别意外事故工作单位申报日期不填事故地点事故时间单位联系人李琪联系电话事故概况受伤害职工或亲属意见本人保证上述事故描写真实签字：年月日伤位医机诊结工部疗构断论填写医院诊断结果用人单位意见单位盖章（公章）年月日社会保险行政部门认定意见编号：（盖章）年月日说明：此表填写一式四份。经审批后，一份存用人单位，一份存审批单位，一份存经办机构，一份存受伤（工伤死亡、视同工伤死亡）职工本人（或申请人）。