驻马店市城镇基本医疗保险医保证件挂失补办申请表.docx

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驻马店市城镇基本医疗保险医保证件挂失（补办）申请表单位盖章:参保人工作单位参保人姓名身份证号码医疗保险编号参保人是否在院是口否口挂失时间年月日补办证件医保本口IC卡口代办人姓名身份证号码挂失原因遗失口损坏口余额万仟佰拾元角分医保经办机构：请根据以上内容，按照医疗保险有关规定办理，如发生任何纠纷由参保人（代办人）负责。参保人（代办人）年月日联系电话医保经办机构处理情况已挂失口已领卡口撤销挂失口补发医保本口经办人年月日领取人年月日1、凭参保人（代办人）有效证件（身份证或户口本）原件及复印件，挂失（补办）；新卡初始密码为“000000”2、有效证件复印件贴于申请表背面。