黑龙江省公民变更民族成份申请表.docx

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1、黑龙江省公民变更民族成份申请表县（市、区）jJ受理时间XxXX年XX月0编号：哈民宗XXXXXXXXX号申请人姓名XXX性另IJXX出生年月日XXXXXXXX原填报民族成份XX身份证号码XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX申请变更何民族成份XX申请人户籍所在地XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX联系电话XXXXXXXXXX申请变更原因随父亲（）随母亲（）随继父（）随继母（）随养父（）随养母（）父亲或继（养）父情况姓名XXX民族XX身份证号码XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX户籍所在地XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

2、X母亲或继（养）母情况姓名XXX民族XX身份证号码XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX户籍所在地XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX申请人承诺（申请人为未成年人或限制民事行为能力人的，由其法定监护人签署。）实下本人承诺：以上填写内容和所提供的全部材料真实有效！有关亲属关系客观真!本人愿承担由此产生的有关法律责任！（请申请人将以上文字内容全文抄写在方空白处。）XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX,XXX、XXXXxXX年XX月XX日（此签字需在民族事务部门经办人处当面签署并捺手印）县（市、区）民族事务部门初审意见XXX经办人（签名）单位盖章XXXX年XX月XX日市（地）民族事务部门确认意见XXX经办人（签名）单位盖章XxXX年XX月XX日（注：此件一式四份，市（地）、县（市、区）民族事务部门，公安户籍部门，申请人各存一份。）