上中大方剂学讲义02各论6温里剂.docx

《上中大方剂学讲义02各论6温里剂.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《上中大方剂学讲义02各论6温里剂.docx（11页珍藏版）》请在第一文库网上搜索。

1、第六章温里剂凡以温热药主组成，具有温里助阳、散寒通脉作用，治疗里寒证的剂，统称温里剂。本类方剂是依据素问2至真要大论“寒者热之”、“治寒以热”的理论立法，属于“八法”中的“温法”。里寒证是指寒邪在里所致的病证。里寒证或因素体阳虚，寒从中生；或因外寒直中三阴，深入脏腑；或因过服寒冷，损伤阳气。无论何种成因，总不外乎外寒入里和寒从中生两个方面。里寒证以畏寒肢凉，喜温蜷卧，面色苍白，口淡不渴，小便清长，脉沉迟或缓等为主要临床表现。治疗当从温里祛寒立法，但因病位有脏腑经络之别，病势有轻重缓急之分，故本章方剂又分为温中祛寒、回阳救逆、温经散寒三类。寒为阴邪，易伤阳气，故本类方剂多配伍补气药物，以使使阳气

2、得复。其次，温里剂多由辛温燥热之晶组成，临床使用时必须辨别寒热之真假，真热假寒证禁用；素体阴虚或失血之人亦应慎用，以免重伤阴血。再者，若阴寒太盛或真寒假热，服药入口即吐者，可反佐少量寒凉药物，或热药冷服，避免格拒。此外，使用温里剂尚需注意药物用量，当因人、因时、因地，随证变通。第一节温中祛寒温中祛寒剂，适用于中焦虚寒证。症见脱腹疼痛，呕恶下利，不思饮食，肢体倦怠，手足不温，苔白滑，脉沉细或沉迟等。常用干姜、吴茱萸等温中散寒药与人参、白术等益气健脾药配伍组成。代表方如理中丸、小建中汤、吴茱萸汤。理中丸伤寒论组成人参干姜甘草炙白术各三两（各90g）用法上四味，捣筛，蜜和为丸，如鸡子黄许大（9g）。

3、以沸汤数合，和一丸，研碎，温服之，H三四服，夜二服。腹中未热，益至三四丸，然不及汤。汤法：以四物依两数切，用水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。服汤后，如食顷，饮热粥一升许，微自温，勿发揭衣被（现代用法：上药共研细末，炼蜜为丸，重9g,每次1丸，温开水送服，每H2-3次。或作汤剂，水煎服，用量按原方比例酌减）。功用温中祛寒，补气健脾。主治1 .脾胃虚寒证。脱腹绵绵作痛，喜温喜按，呕吐，大便稀清，脱痞食少，畏寒肢冷，口不渴，舌淡苔白润，脉沉细或沉迟无力。2 .阳虚失血证。便血、吐血、IH血或崩漏等，血色喑淡，质清稀。3 .脾胃虚寒所致的胸痹；或病后多涎唾；或小儿慢惊等。方解本方所治诸证皆由

4、脾胃虚寒所致。中阳不足，寒从中生，阳虚失温，寒性凝滞，故畏寒肢冷、脱腹绵绵作痛、喜温喜按：脾主运化而升清，胃主受纳而降浊，今脾胃虚寒，纳运升降失常，故院痞食少、呕吐、便清；舌淡苔白润，口不渴，脉沉细或沉迟无力皆为虚寒之象。治宜温中祛寒，益气健脾。方中干姜为君，大辛大热，温脾阳，祛寒邪，扶阳抑阴。人参为臣，性味甘温，补气健脾。君臣相配，温中健脾。脾为湿土，虚则易生湿浊，故用甘温苦燥之白术为佐，健脾燥湿。甘草与诸药等量，寓意有三：一为合参、术以助益气健脾；二为缓急止痛；三为调和药性，是佐药而兼使药之用。纵观全方，温补并用，以温为主，温中阳，益脾气，助运化，故曰“理中”。阳虚失血，无论吐、蒯或便血、

5、崩漏，但见面色院白、气短神疲、脉细或虚大无力，是阳气虚弱，脾不统血所致，以本方加减治疗。胸痹一病，总由上焦阳气不足，阴寒之邪上乘，胸中之气痹阻所致。若心中痞坚，逆气上冲心胸，是中焦阳虚，又有痰饮上犯所致。可用本方温中祛寒，益气健脾，使中焦气旺，则上焦之气开发，逆气可平，胸痹可愈。病后多生涎唾，久久不己，是脾气虚寒，不能摄津，津上溢于口所致。以本方丸剂缓治，亦可徐徐收功。小儿慢惊，总由先天不足，后天失调，或过服寒凉之品，或大病后调理不善，戕害脾胃阳气所致。若形气羸瘦、手足不温、呕吐泄泻、神疲食少、舌淡苔白、脉细迟或沉细缓弱者，纯属中焦虚寒，亦可用本方治疗。综观本方，治病虽多，究其病机，总属中焦虚

6、寒，可以异病同治。本方在金匮要略中作汤剂，称“人参汤”。理中丸方后亦有“然不及汤”四字。盖汤剂较丸剂作用力强而迅速，临床可视病情之缓急酌定使用剂型。运用1 .辨证要点本方是治疗中焦脾胃虚寒证的基础方。临床应用以脱腹绵绵作痛，呕吐便清，畏寒肢冷，舌淡，苔白，脉沉细为辨证要点。2 .加减变化若虚寒甚者，可加附子、肉桂以增强温阳祛寒之力；呕吐甚者，可加生姜、半夏降逆和胃止呕；下利甚者，可加茯苓、白扁豆健脾渗湿止泻；阳虚失血者，可将干姜易为炮姜，加艾叶、灶心土温涩止血；胸痹，可加瘫白、桂枝、枳实振奋胸阳，舒畅气机。3 .现代运用木方常用于急慢性胃肠炎、胃及十二指肠溃疡、胃痉挛、胃下垂、胃扩张、慢性结肠

7、炎等属脾胃虚寒者。4 .使用注意湿热内蕴中焦或脾胃阴虚者禁用。【附方】1 .附子理中丸（太平惠民和剂局方）附子炮，去皮、脐人参去芦干姜炮甘草炙白术各三两（各90g）上为细末，炼蜜为丸，每两作十丸。每服一丸（6g）,以水一盏，化开，煎至七分，稍热服之，空心食前。功用：温阳祛寒，补气健脾。主治：脾胃虚寒较甚，或脾肾阳虚证。脱腹疼痛，下利清谷，恶心呕吐，畏寒肢冷，或霍乱吐利转筋等。2 .桂枝人参汤（伤寒论）桂枝四两，别切（12g）甘草四两，炙（9g）白术三两（9g）人参三两（9g）干姜三两（9g）上五味，以水九升，先煮四味，取五升，纳桂更煮，取三升，去滓，温服一升，日再，夜一服。功用：温阳健脾，解表

8、散寒。主治：脾胃虚寒，复感风寒表证。恶寒发热，头身疼痛，腹痛，下利便澹，口不渴，舌淡苔白滑，脉浮虚者。附子理中丸、桂枝人参汤均是在理中丸的基础上加味而成。其中附子理中丸是在理中丸的基础上加用大辛大热之附子，其温中散寒之力更强，且能温肾，适用于脾胃虚寒之重证或脾肾虚寒者。桂枝人参汤即人参汤加桂枝，温阳健脾，兼解表寒，表里同治，适用于脾胃虚寒而外兼风寒表证者。【文献摘要】1 .原书主治伤寒论2辨霍乱病脉证并治：“霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。”伤寒论2辨阴阳易差后劳复病脉证并治：“大病差后，喜唾，久不了了，胸上有寒，当以丸药温之，宜理中丸。”2 .方论

9、选录张秉成成方便读卷2：“此脾阳虚而寒邪伤内也。夫脾阳不足，则失其健运之常，因之寒凝湿聚。然必其为太阴寒湿，方可用此方法，否则自利呕痛等症，亦有火邪为患者。故医者当望闻问切四者合参，庶无差之毫厘，谬以千里之失。若表里寒热虚实既分，又当明其病之标本。如以上诸病，虽系寒凝湿聚，皆因脾阳不足而来，则阳衰为本，寒湿为标。是以方中但用参、术、甘草，大补脾元，加炮姜之温中守而不走者，以复其阳和，自然阳长阴消，正旺邪除耳。”【临床报道】赵氏等用理中丸加味茯苓、丁香、小茴香、蕾香、荔枝核等制成冲剂，治疗浅表性胃炎60例。其中男性32例，女性28例；轻度胃痛6例，中度32例，重度22例。全部病例均口服给药，每次

10、1包（6g）,每日3次，重度胃痛可加1包，饭前服用，2周为1疗程，服广3疗程。结果：基本治愈9例，显效25例，有效21例，无效5例，总有效率91.67%赵联社，等.理中丸加味冲剂治疗浅表性胃炎60例。陕西中医学院学报2001；2（24）：18【实验研究】卞氏研究发现理中汤能够抑制正常小鼠的小肠推进运动，使推进百分率明显下降。对大黄脾虚模型小鼠的小肠推进运动亢进亦有朗显的抑制作用，并可使阿托品负荷下的小鼠小肠推进运动受抑加强；对新斯的明负荷下的小鼠小肠推进运动有抑制作用，可拮抗肾上腺素对肠管的抑制作用，其拮抗百分率在10%左右。此外，本方可使家兔离体十二指肠的自发活动受到抑制，其抑制程度随剂量而

11、加强；还可缓解乙酰胆碱、氯化钏所引起的肠管强直性收缩，表现为肠管紧张性下降，收缩幅度减小。卞慧敏，等，理中汤对实验动物小肠运动功能的影响。南京中医学院学报1993;9（4）：33小建中汤伤寒论组成桂枝三两（9g）,去皮甘草二两（6g）,炙大枣十二枚（6枚），擘芍药六两（18g）生姜三两（9g）,切胶饴一升（3Og）用法上六味，以水七升，煮取三升，去渣，内饴，更上微火消解。温服一升，日三服（现代用法：水煎取汁，兑入饴糖，文火加热溶化，分两次温服）。功用温中补虚，和里缓急主治中焦虚寒，肝脾不和证。腹中拘急疼痛，喜温喜按，神疲乏力，虚怯少气；或心中悸动，虚烦不宁，面色无华；或伴四肢酸楚，手足烦热，咽

12、干口燥。舌淡苔白，脉细弦。方解本方病证因中焦虚寒，肝脾失和，化源不足所致。中焦虚寒，肝木乘士,故腹中拘急疼痛、喜温喜按。脾胃为气血生化之源，中焦虚寒，化源匮乏，气血俱虚，故见心悸、面色无华、发热、口燥咽干等。症虽不同，病本则一，总由中焦虚寒所致。治当温中补虚而兼养阴，和里缓急而能止痛。方中重用甘温质润之饴糖为君，温补中焦，缓急止痛。臣以辛温之桂枝温阳气，祛寒邪；酸甘之白芍养营阴，缓肝急，止腹痛。佐以生姜温胃散寒，大枣补脾益气。炙甘草益气和中，调和诸药，是为佐使之用。其中饴糖配桂枝，辛甘化阳，温中焦而补脾虚；芍药配甘草，酸甘化阴，缓肝急而止腹痛。六药合用，温中补虚缓急之中，蕴有柔肝理脾，益阴和阳

13、之意，用之可使中气强健，阴阳气血生化有源，故以“建中”名之。运用1 .辩证要点本方既是温中补虚，缓急止痛之剂，又为调和阴阳，柔肝理脾之常用方。临床应用以腹中拘急疼痛，喜温喜按，舌淡，脉细弦为辩证要点。2 .加减变化若中焦寒重者，可加干姜以增强温中散寒之力；若兼有气滞者，可加木香行气止痛；便澹者，可加白术健脾燥湿止泻；面色萎黄、短气神疲者，可加人参、黄黄、当归以补养气血。3 .现代应用本方常用于胃及十二指肠溃疡、慢性肝炎、慢性胃炎、神经衰弱、再生障碍性贫血、功能性发热等属中焦虚寒，肝脾不和者。4 .使用注意呕吐或中满者不宜使用；阴虚火旺之胃院疼痛忌用。【附方】1 .黄芭建中汤（金匮要略）桂枝三两

14、（9g）,去皮甘草二两（6g）,炙大枣十二枚（6枚），擘芍药六两（18g）生姜三两（9g）,切胶饴一升（3Og）黄黄一两半（5g）煎服法同小建中汤。功用：温中补气，和里缓急。主治：阴阳气血俱虚证。里急腹痛，喜温喜按，形体赢瘦，面色无华，心悸气短，自汗盗汗。2 .当归建中汤（千金翼方）当归四两（12g）桂心三两（9g）甘草炙，二两（6g）芍药六两（18g）生姜三两（9g）大枣12枚（6枚），擘上六味吹咀，以水一斗，煮取三升，分为三服，一日令尽。若大虚，加饴糖六两（3Og）作汤成，内之于火上暖，令饴糖消。功用：温补气血，缓急止痛。主治：产后虚赢不足，腹中疗痛不已，吸吸少气，或小腹拘急挛痛引腰背，不

15、能饮食者。3 .大建中汤（金匮要略）蜀椒二合，去汗（6g）于姜四两（12g）人参二两（6g）上三味，以水四升.煮取二升，去滓，内胶饴一升（30g）,微火煮取一升半，分温再服，如一炊顷，可饮粥二升，后更服，当一日食糜，温覆之。功用：温中补虚，降逆止痛。主治：中阳衰弱，阴寒内盛之脱腹剧痛证。腹痛连及胸腕，痛势剧烈，其痛上下走窜无定处，或腹部时见块状物上下攻撑作痛，呕吐剧烈，不能饮食，手足厥冷，舌质淡，苔白滑，脉沉伏而迟。小建中汤、黄黄建中汤、当归建中汤、大建中汤四方均属温中补虚之剂。但小建中汤以辛甘为主，佐以大量芍药，又有酸甘化阴之意，宜于中阳虚而营阴亦有不足之证；黄英建中汤干小律中汤内加黄在.是

16、增强益气建中之力，阳生阴长，诸虚不足之证自除；当归建中汤治产后虚赢，以产后百脉空虚，加苦辛甘温，补血和血之当归。两方若与小建中汤相比较，则小建中虽阴阳并补，但以温阳为主；黄芭建中汤则侧重于甘温益气；当归建中汤乃偏重和血止痛。大建中汤则纯用辛甘之品温建中阳，其补虚散寒之力远较小建中汤为峻，且有降逆止呕作用，故名大建中，用治中阳衰弱，阴寒内盛之腹痛呕逆。【文献摘要】1 .原书主治伤寒论，辨太阳病脉证并治：“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，、法当腹中急痛.先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之。”金匮要略2血痹虚劳病脉证并治：“虚劳里急，悸，B1腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。”2 .方论选录王子接绛