上中大方剂学讲义02各论1解表剂.docx

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1、下篇各论第一章解表剂凡以解表药为主组成，具有发汗、解肌、诱疹等作用，用以治疗表证的方剂。统称解表剂。本类方剂是根据素问2阴阳应象大论“其在皮者，汗而发之”，“因其轻而扬之”的理论立法，属于“八法”中的“汗法”。解表剂是为六淫外邪侵袭人体肌表、肺卫所致的表证而设。此时邪未深入，病势轻浅，可用辛散轻宣的药物使外邪从肌表而出。如果失时不治，或治不如法，病邪不从外解，必转而深入，变生他证。所以素问2阴阳应象大论指出：“善治者，治皮毛，其次治肌肤，其次治筋脉，其次治六腑，其次治五脏，治五脏者，半死半生也。”强调外感六淫初起，若及时运用解表剂治疗，使邪从外解，则能早期治愈，防止传变。解表剂主要用治表证，故

2、凡风寒所伤或温病初起，以及麻疹、疮疡、水肿、痢疾等病初之时，见恶寒、发热、头疼、身痛、无汗或有汗、苔薄白、脉浮等表证者，均可用解表剂治疗。表证病性有寒热之异，患者体质有强弱之别。表寒者，当辛温解表；表热者，当辛凉解表；兼见气、血、阴、阳诸不足者，还须结合补益法，以扶正祛邪。因而解表方剂相应地分为辛温解表、辛凉解表、扶正解表三类。另外，解表剂是针对六淫外邪袭表的病变而设，故本书中疏散外风、轻宣外燥、祛风胜湿等章节的部分方剂，亦属解表剂范畴。学者不可拘泥上述分类，当前后合参，方能窥其全貌。解表剂多用辛散轻扬之品组方，故不宜久煎，以免药性耗散，作用减弱。在服法上一般宜温服，服后宜避风寒，或增衣被，或

3、辅之以粥，以助汗出。取汗程度以遭身持续微汗为佳。若汗出不彻则病邪不解，汗出太过则耗气伤津。汗出病魔，即当停服，不必尽剂。同时，应注意禁食生冷、油腻之品，以免影响药物的吸收和药效的发挥。若表邪未尽，而又见里证者，一般应先解表，后治里；表里并重者，则当表里双解。若外邪已经入里，或麻疹已透，或疮疡己溃，则不宜使用。第一节辛温解表辛温解表剂，适用于风寒表证。症见恶寒发热，头身疼痛，无汗或有汗，鼻塞流涕，咳喘，苔薄白，脉浮紧或脉浮缓等。常以辛温解表药如麻黄、桂枝、羌活、苏叶、防风等为主组成方剂。因寒邪束表，每致营阴郁滞，肺失宣降，故此类方剂每配伍活血通脉的桂枝、川芳及宣降肺气的杏仁、桔梗等。代表方如麻黄

4、汤、桂枝汤、九味羌活汤、小青龙汤、香苏散。麻黄汤伤寒论【组成】麻黄去节，三两(9g)桂枝去皮，二两(6g)杏仁去皮尖，七十个(6g)甘草炙，一两(3g)【用法】上四味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升半，去滓，温服八合。覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息(现代用法：水煎服，温覆取微汗)。【功用】发汗解表，宣肺平喘。【主治】外感风寒表实证。恶寒发热，头身疼痛，无汗而喘，舌苔薄白，脉浮紧。【方解】本方证为外感风寒，肺气失宣所致。风寒之邪外袭肌表，使卫阳被遏，媵理闭塞，营阴郁滞，经脉不通，故见恶寒、发热、无汗、头身痛；肺主气属卫，外合皮毛，寒邪外束于表，影响肺气的宣肃下行，则上

5、逆为喘；舌苔薄白，脉浮紧皆是风寒袭表的反映。治当发汗解表，宣肺平喘。方中麻黄苦辛性温，归肺与膀胱经，善开媵发汗，祛在表之风寒；宣肺平喘，开闭郁之肺气，故本方用以为君药。由于本方证属卫郁营滞，单用麻黄发汗，只能解卫气之闭郁，所以又用透营达卫的桂枝为臣药，解肌发表，温通经脉，既助麻黄解表，使发汗之力倍增；又畅行营阴，使疼痛之症得解。二药相须为用，是辛温发汗的常用组合。杏仁降利肺气，与麻黄相伍，一宣一降，以恢复肺气之宣降，加强宣肺平喘之功，是为宣降肺气的常用组合，为佐药。炙甘草既能调和麻、杏之宣降，又能缓和麻、桂相合之峻烈，使汗出不致过猛而耗伤正气，是使药而兼佐药之用。四药配伍，表寒得散，营卫得通，

6、肺气得宣，则诸症可愈。本方配伍特点有二：一为麻、桂相须，发卫气之闭以开媵理，透营分之郁以畅营阴，则发汗解表之功益彰；二为麻、杏相使，宣降相因，则宣肺平喘之效甚著。【运用】1 .辨证要点本方是治疗外感风寒表实证的基础方。临床应用以恶寒发热，无汗而喘，脉浮紧为辨证要点。2 .加减变化若喘急胸闷、咳嗽痰多、表证不甚者，去桂枝，加苏子、半夏以化痰止咳平喘；若鼻塞流涕重者，加苍耳子、辛夷以宣通鼻窍；若夹湿邪而兼见骨节酸痛，加苍术、蕙菽仁以祛风除湿；兼里热之烦躁、口干，酌加石膏、黄苓以清泻郁热。3 .现代运用本方常用于感冒、流行性感冒、急性支气管炎、支气管哮喘等属风寒表实证者。4 .使用注意本方为辛温发汗

7、之峻剂，故伤寒论对“疮家”、“淋家”、“Iffi家”、“亡血家”，以及外感表虚自汗、血虚而脉兼“尺中迟”、误下而见“身重心悸”等，虽有表寒证，亦皆禁用。麻黄汤药味虽少，但发汗力强，不可过服，否则，汗出过多必伤人正气。正如柯琴指出：“此乃纯阳之剂，过于发散，如单刀直入之将，投之恰当，一战成功。不当则不戢而召祸。故用之发表，可一而不可再。”(伤寒来苏集2伤寒附翼卷上)【附方】1 .麻黄加术汤(金匮要略)麻黄去节三两(9g)桂枝去皮，二两(6g)甘草炙，一两(3g)杏仁去皮尖，七十个(6g)白术四两(12g)上五味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升半，去滓，温服八合，覆取微似汗。

8、功用：发汗解表，散寒祛湿。主治：风寒夹湿痹证。身体烦疼，无汗等。2 .麻黄杏仁意松甘草汤(金匮要略)麻黄去节，汤泡，半两(6g)杏仁去皮尖，炒，十个(6g)惹位仁半两(12g)甘草炙，一两(3g)上铿麻豆大，每服四钱匕(12g)。水盏半，煮八分，去滓，温服。有微汗，避风。功用：发汗解表，祛风除湿。主治：风湿在表，湿郁化热证。一身尽疼，发热，日晡所剧者。3 .大青龙汤(伤寒论)麻黄去节，六两(129)桂枝去皮，二两(6g)甘草炙，二两(6g)杏仁去皮尖，四十枚(6g)石膏如鸡子大，碎(12g)生姜切，三两(9g)大枣十二枚，擘(3g)上七味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，

9、去滓，温服一升。取微似汗，汗出多者，温粉扑之；一服汗者，停后服；若复服，汗多亡阳，遂虚，恶风烦躁，不得眠也。功用：发汗解表，兼清里热。主治：外感风寒，里有郁热证。恶寒发热，头身疼痛，无汗，烦躁，口渴，脉浮紧。4 .三拗汤(太平惠民和剂局方)甘草不炙麻黄不去根节杏仁不去皮尖各等分(3Og)上为粗末，每服五钱(15g),水一盏半，姜五片，同煎至一盏，去滓，通口服。以衣被盖覆睡，取微汗为度。功用：宣肺解表。主治：外感风寒，肺气不宣证。鼻塞声重，语音不出，咳嗽胸闷。5 .华盖散(博济方)紫苏子炒麻黄去根节杏仁去皮尖陈皮去白桑白皮赤茯苓去皮，各一两(3Og)甘草半两(15g)上为末，每服2钱(6g),水

10、一盏，煎至六分，食后温服。功用：宣肺解表，祛痰止咳。主治：素体痰多，肺感风寒证。咳嗽上气，呀呷有声，吐痰色白，胸膈痞满，鼻塞声重，恶寒发热，苔白润，脉浮紧。麻黄加术汤与麻黄杏仁慈饮甘草汤均由麻黄汤加减而成，都是治疗外感风寒夹湿的方剂。但前方证属索体多湿，又外感风寒，表寒及身疼较后方为重，故用麻、桂与白术相配，以发汗解表、散寒祛湿。然发汗祛湿又不宜过汗，方中麻黄得白术虽发汗而不致太过，白术得麻黄则能尽去表里之湿，相辅相制，深得配伍之妙。后方证不仅表寒及身疼比较轻，且日晡发热增剧，有化热之倾向，故而不用桂枝、白术，改用饮仁渗利清化。全方用量尤轻，亦为微汗之用。大青龙汤系由麻黄汤重用麻黄，再加石膏、

11、生姜、大枣组成。主治风寒表实重证而兼里有郁热者。方中倍用麻黄，故其发汗之力尤峻。其烦躁为郁热在里，故加石膏清热除烦；生姜合麻、桂则散风寒以解表邪，合枣、草则益脾胃以滋汗源，使汗出表解，寒热烦躁并除。三拗汤与华盖散皆为麻黄汤去桂枝，故功用重在宣散肺中风寒，主治风寒犯肺之咳喘证。但三拗汤为宣肺解表的基础方，主治风寒袭肺的咳喘轻证；华盖散主治素体痰多而风寒袭肺证，故加苏子、陈皮、桑白皮、赤茯苓以降气祛痰，加强化痰止咳的作用。【文献摘要】1 .原书主治伤寒论，辨太阳病脉证并治：“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。”“太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，八九日不解，表证

12、仍在，此当发其汗。麻黄汤主之。”2 .方论选录柯琴伤寒来苏集2伤寒附翼卷上：“此为开表逐邪发汗之峻剂也。古人用药法象之义。麻黄中空外直，宛如毛窍骨节，故能祛骨节之风寒，从毛窍而出，为卫分发散风寒之品。桂枝之条纵横，宛如经脉系络，能入心化液，通经络而出汗，为营分散解风寒之品。杏仁为心果，温能助心散寒，苦能清肺下气，为上焦逐邪定喘之品。甘草甘平，外拒风寒，内和气血，为中宫安内攘外之品。此汤入胃，行气于玄府，输精于皮毛，斯毛脉合精而漆漆汗出，在表之邪，其尽去而不留，痛止喘平，寒热顿解，不烦啜粥而藉汗于谷也。”【临床报道】麻黄汤虽为发汗之峻剂，对外感发热只要辨证准确，确可收汗出病愈之效。李风林等以木方

13、水煎服，3岁，麻、桂、杏、草各69,水煎2次共K)OnI1;47岁，各药8g,水煎2次共140血;8岁以上，各药10g,水煎2次共200m1；每日分3次温服，服后加衣被令其微汗，热退即停药。治疗小儿发热167例，体温均在38以上。其中上感者123例，兼乳蛾者44例，兼疳腮者4例，其咳者9例，Iff1者4例。结果：2天内体温降至正常，主症消失而痊愈者153例；服药2天，体温仍在38以上，主症未消失者11例，治愈率为9161%o李风林，等.麻黄汤治小儿发热167例疗效观察。新中医1985;17(9)：28【实验研究】麻黄汤能使小鼠泪腺、唾液腺等分泌显著增强；静注给药30分钟时可使升高的体温下降63

14、.8%.至120分钟时下降达130.4%。此外，麻黄汤还能显著延长氨水刺激所致小鼠咳嗽的潜伏期，减少咳嗽次数；显著促进小鼠支气管对酚红的排泌，抑制蟾蛛口腔纤毛的运动，并能使小鼠肺支气管灌流时间缩短，提示本方既有较强的发汗解热作用，又有显著的镇咳、祛痰和平喘作用。田安民，等.麻黄汤与桂枝汤药理作用的比较。中医杂志1984；25(8)：63桂枝汤伤寒论【组成】桂枝去皮，三两(9g)芍药三两(9g)甘草炙，二两(9g)生姜切，三两(9g)大枣壁，十二枚(3枚)【用法】上五味，口父咀，以水七升，微火煮取三升，适寒温，服一升。服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力。温覆令一时许，遍身微似有汗者益佳，不可令如

15、水流漓，病必不除。若一服汗出病瘙，停后服，不必尽剂；若不汗，更服，依前法；又不汗，后服小促其间，半日许令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之，服一剂尽，病证犹在者，更作服；若汗不出，乃服至二三剂。禁生冷、粘滑、肉、面、五辛、酒酪、臭恶等物(现代用法：水煎服，温覆取微汗)。【功用】解肌发表，调和营卫。【主治】外感风寒表虚证。恶风发热，汗出头痛，鼻鸣干呕，苔白不渴，脉浮缓或浮弱。【方解】本方证为外感风寒，营卫不和所致。外感风邪，风性开泄，卫气因之失其固护之性，“阳强而不能密”，不能固护营阴，致令营阴不能内守而外泄，故恶风发热、汗出头痛、脉浮缓等；邪气郁滞，肺胃失和，则鼻鸣干呕；风寒在表，应辛温发

16、散以解表，但本方证属表虚，媵理不固，故当解肌发表，调和营卫，即祛邪调正兼顾为治。方中桂枝为君，助卫阳，通经络，解肌发表而祛在表之风邪。芍药为臣，益阴敛营，敛固外泄之营阴。桂芍等量合用，寓意有三：一为针对卫强营弱，体现营卫同治，邪正兼顾；二为相辅相成，桂枝得芍药，使汗而有源，芍药得桂枝，则滋而能化；三为相制相成，散中有收，汗中寓补。此为本方外可解肌发表，内调营卫、阴阳的基本结构。生姜辛温，既助桂枝辛散表邪，又兼和胃止呕；大枣甘平，既能益气补中，且可滋脾生津。姜枣相配，是为补脾和胃、调和营卫的常用组合，共为佐药。炙甘草调和药性，合桂枝辛甘化阳以实卫，合芍药酸甘化阴以和营，功兼佐使之用。综观本方，药虽五味，但结构严谨，发中有补，散中有收，邪正兼顾，阴阳并调。柯琴在伤寒来苏集2伤寒附翼卷上中赞桂枝汤”为仲景群方之冠，乃滋阴