健康情况排查表.docx

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健康情况排查表姓名护照号就读学校排查内容14天内是否有疫情中高风险等重点地区旅居史是否近14天是否接触：有疫情中高风险地区旅居史者新冠肺炎确诊病例、疑似病例和无症状感染者处在观察期的新冠肺炎确诊或疑似病例的密切接触者是否目前是否有发热、干咳、乏力等症状是否考生本人及家长对以上提供的健康相关信息的真实性负责，如信息不实，愿承担由此带来的一切法律责任及后果。考生本人（签字）：考生家长（监护人）（签字）：签字日期：月日备注：1考生填写信息后打印，在打印表排查内容后的“是”“否”选项上打YQ在签字栏内签字和填写签字日期。2.排查内容有“是”选项的考生、要提前做好核酸检测，进入考点时须提供近7天内本人核酸阴性检测报告。