双向转诊单.docx

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双向转诊单存根患者姓名性别年龄档案编号家庭住址联系phone于年月日因病情需要，转入单位科室接诊医生。转诊医生（签字）：年月日双向转诊（转出）单（机构名称）：现有患者性别年龄因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。初步印象：主要现病史（转出原因）：主要既往史：治疗经过：转诊医生（签字）：联系phone：（机构名称）年月日存根患者姓名性别年龄病案号家庭住址联系phone于年月日因病情需要，转IE单位接诊医生。转诊医生（签字）：年月日双向转诊（回转）单（机构名称）：现有患者因病情需要，现转回贵单位，请予以接诊。诊断结果住院病案号主要检查结果：治疗经过、下一步治疗方案及康复建议:转诊医生（签字）：联系phone：（机构名称）年月日