内科护理学绪论—护理体检.docx

《内科护理学绪论—护理体检.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《内科护理学绪论—护理体检.docx（19页珍藏版）》请在第一文库网上搜索。

1、第一章绪论在护师职称考试中，考试科目分为4部分，第一部分：为基础知识，主要考核的是临床常见病、多发病的病因和发病机理。第二部分:为相关专业知识,主要考核的是临床常见病、多发病的辅助检查和治疗要点。第三部分：为专业知识，主要考核的是临床常见病、多发病的临床表现，护理问题，护理措施。第四部分：为专业实践能力，主要考核的是护理学基础的有关理论与操作。涉及到我们内科护理学内容的是前三部分。每一部分大约占分值在35分。第一章绪论第一节护理体检本节考点：(1)护理体检的准备工作和基本检查方法(2) 一般状态检查(3)胸部检查(4)腹部检查(5)神经系统检查一、护理体检的准备工作和基本检查方法(一)检查前的

2、准备工作1物品准备治疗盘内应有体温计、血压计、手电筒、压舌板、听诊器、叩诊锤以及记录用纸笔等。2 .环境准备环境应安静、温度适宜、光线充足，必要时使用屏风遮挡。3 .病人准备检查前应对病人作好解释工作，解除顾虑，避免使病人有心理负担；病人应取舒适的体位，能够认真配合检查。(二)基本方法护理体检是指护士通过自己的感觉器官(眼、耳、鼻、手)或借助简单的检查工具(体温表、听诊器、叩诊锤等)，对病人全身或某些部位进行系统的检查，以了解病人身体健康状况的一种基本方法4 .视诊：方法：通过视觉进行观察和了解病人全身或局部的病变特征的一种检查方法。视诊要求：有温暖的环境和适当的自然光线。灯光下不能正确地辨别

3、黄疸、皮疹和出血点。5 .触诊：方法：通过手的触通对病人的某些病官或组织的物理特征进行判断的一种检查方法,意义：它可以补充视诊的某些不足，和进一步明确视诊所不能肯定的体征，内容：如体表的温度、湿度，局部的物理特征，震颤、摩擦感，以及肿物的位置、范围、表面性质、硬度和移动度等。触诊一般用手掌面或其尺侧、掌指关节部掌面和手指指腹进行。触诊时要注意病人的保暖，注意：护士的手不宜过凉、指甲不可过长、压力适当、由浅人深、先触诊健侧后触诊病侧。6 .叩诊:方法：用手指叩击病人身体某部的表面，使之产生振动而发出音响。根据振动和音响的特点来判断被检查部位的脏器状态有无异常。7 .听诊：方法：直接用耳或借助听诊

4、器听取病人体内有关脏器活动时所产生的微弱声音，根据其变化来推断脏器病变情况要求：听诊时，环境要安静、温暖、避风。听诊前应注意听诊器的耳件方向是否正确，管腔是否通畅；体件要紧贴于被检查部位，避免与皮肤摩擦而产生影响听诊的附加音。8 .嗅诊：应用嗅觉辨别发自病人体表、呼吸道、胃肠道或呕吐物、排泄物等的异常气味，以判断疾病的性质和变化，以及疾病与异常气味之间的关系。方法是护士用手将病人散发的气味扇向自己的鼻部，以便认真判断气味的性质。例题:评估病人全身病变特征主要采取A.视诊B.触诊C.叩诊D.听诊E.嗅诊。答疑编号500697010101正确答案A二、一般状态检查（一）全身一般状况1体温（T）体温

5、高于37.5C称为发热,见于感染、炎症、恶性肿瘤、无菌性组织坏死、免疫性疾病和内分泌疾病的病人等。体温低于35.0C称体温过低,见于慢性消耗性疾病、极度衰弱、甲状腺功能减退、休克、急性大出血等。9 .脉搏（P）测量脉搏可在短时间内获得病人的全身状态、循环功能状态等方面资料。常见的脉搏异常有：（1）速脉：每分钟超过100次,见于发热、贫血、甲状腺功能亢进、心功能不全、周围循环衰竭、心肌炎等病人。（2）缓脉：每分钟低于60次,见于颅内压增高、黄疸、甲状腺功能减退、病态窦房结综合征等病人。（3）水冲脉：脉搏骤起骤落，急促有力。见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进等使脉压增大的疾病。检查水冲脉时，应将

6、病人的手臂抬高过头，触诊其槎动脉，可感到脉搏的急促有力的冲击。（4）交替脉：脉搏一强一弱交替出现但节律正常，这是由于心室收缩力强弱不均所致，可见于高血压性心脏病、急性心肌梗死、心肌炎病人等。交替脉是左心衰竭的重要体征,（5）奇脉：平静吸气时脉搏明显减弱或消失，又称吸停脉，见于心包积液和缩窄性心包炎病人。（6）不整脉：脉搏不规则的搏动，称不整脉，见于心律失常病人。如脉率少于心率，称为脉搏短细，见于心房颤动病人。计数脉搏的时间至少需要1分钟。例题:左心衰竭的早期脉搏表现是A.脉搏短细B.缓脉C.奇脉D.交替脉E.水冲脉。答疑编号500697010102正确答案JD10 呼吸（R）正常人的呼吸，男性

7、以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主。检查呼吸时,应注意：（1）呼吸频率、节律、深度的改变：正常成年人静息时的呼吸次数为每分钟162O次。1）1吸增祺：呼吸次数每分钟超过2次,见于肺及胸膜病变、心脏病、发热、严重贫血、甲状腺功能亢进等病人。2）呼吸减慢：呼吸次数每分钟少于12次,见于呼吸中枢受到抑制、颅内压升高的病人。3）潮式呼吸（亦称陈-施呼吸）:呼吸由浅慢逐渐变为深快，达到最大强度后，呼吸4）间停呼吸（亦称毕奥呼吸）：呼吸次数明显减少，并且每隔一段时间即有呼吸暂停数秒钟，呈现一定的规律，是呼吸中枢兴奋性显著降低的表现，是病情危急的征象”5）酸中毒大呼吸（亦称库氏呼吸）：呼吸加深且频率稍快，见

8、于代谢性酸中毒病人。6）呼吸浅快：见于呼吸道阻塞、肺气肿、呼吸衰竭病人。（2）呼吸气味的改变：呼吸气味的改变有助于护士对病情变化的判断。D恶臭味：可见于支气管扩张或肺脓肿病人。2）肝腥（肝臭）味：可见于肝性脑病（肝昏迷）病人。3）氨（尿）味；可见于尿毒症病人“4）烂革果味：可见于糖尿病酮症酸中毒病人.5）刺激性大蒜味：可见于有机磷农药中毒病人.例题：库斯莫氏呼吸的特征是A.呼吸幅度由浅至深B.呼吸与暂停相交替C.呼吸表浅、快速D.呼吸深大，频率稍快E.呼吸急促，有屏气答疑编号500697010103正确答案JD例题：病人呼吸气味中有大蒜味，应考虑A.尿毒症B.酮症酸中毒C.有机磷农药中毒D.肺

9、癌E.支气管感染。答疑编号500697010104正确答案JC11 血压(BP)正常血压高值为：收缩压V18.6kPa(140mmHg),舒张压V12.0kPa(90mmHg)血压值单位的换算：IkPa=75mmHg(Imm=0.1333kPa)。血压异常：(1)血压升高：收缩压218.6kPa(14OmnIHg)和(或)舒张压212.OkPa(9OnnHg)；(2)血压降低：收缩压V12kPa(9OnnHg),舒张压V8.OkPa(6Onm1Hg)；体温、脉搏、呼吸、血压为人体的四大生命体征。12 意识状态根据意识障碍的程度可分为：(1)嗜睡：最轻的意识障碍，病人处于病理性的睡眠状态，可被唤

10、醒，醒后尚能保持短时间的醒觉状态，但反应较迟钝，一旦剌激去除，则又迅速入睡。(2)意识模糊：意识障碍的程度比嗜睡较深，病人有定向障碍、思维和语言也不连贯，对周围环境的理解和判断失常，可有错觉、幻觉、躁动、精神错乱等，常见于急性重症感染的高热期。另有一种以兴奋性增高为主的意识模糊,伴有知觉障碍,称为谙妄,表现为定向力丧失，感觉错乱，乱语躁动。(3)昏睡：近似于人事不省的意识障碍，病人处于熟睡状态，不易唤醒,虽在强烈刺激下(如压迫眶上神经)可被勉强唤醒，但很快再入睡，醒时答话含糊或答非所问。(4)昏迷：病人的运动和感觉完全丧失，任何剌激都不能唤醒。按昏迷程度分为：浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动

11、，对声、光等刺激无反应，但对强烈的疼痛刺激可出现痛苦表情或肢体回缩等防御性的反应，瞭孔对光反射、角膜反射、吞咽、咳嗽及各种防御反射仍存在,但反应迟钝；深昏迷：意识全部丧失，对强烈刺激也全无反应，瞳孔散大，所有反射均消失,全身肌肉松弛，呼吸不规则，血压可能下降，大小便失禁或潴留。须注意，昏厥与昏迷不同，前者是大脑功能暂时性严重障碍而引起的突然的、短暂的意识丧失。例题：浅昏迷和深昏迷的主要区别为A.有无自主运动B.角膜反射及防御反射是否存在C.对声、光刺激的反应D.有无大、小便失禁E.能否被唤醒答疑编号500697010105正确答案B13 面容和表情面容和表情能反映机体各种不同状态。正常人的表情

12、自如，神态舒展，面色红润，精神饱满。常见的病态面容和表情有：(1)急性病容:病人面颊潮红、烦躁不安、呼吸急促、痛苦呻吟等。见于急性感染性疾病病人。(2)慢性病容:病人面容憔悴，面色苍白或灰暗，精神萎靡、瘦弱无力。见于慢性消耗性疾病病人。(3)病危面容:病人面容枯槁，面色灰白或发纳，表情淡漠，眼眶凹陷，目光无神，皮肤湿冷，甚至大汗淋漓。见于严重脱水、出血、休克等病人。(4)二尖瓣面容：病人面容晦暗、口唇微绡、两面颊呈瘀血性的发红。见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄病人。（5）甲状腺功能亢进面容：病人面容惊愕、眼裂增宽、眼球凸出、目光炯炯有神、情绪激动易变。（6）满月面容：病人面容圆如满月、皮肤发红、常伴

13、瘗疮和羹毛。见于肾上腺皮质增生和长期应用糖皮质激素的病人。（7）肢端肥大症面容：病人头颅增大、面部变长、眉弓及两侧颤部隆起、耳鼻增大、唇舌肥厚、下颌增大向前突出。141516 发育和体型判断发育是否正常，通常是用年龄、智力和身体状况（身高、体重、第二性征）之间的关系来判断。一般判断成人正常发育的指标为：胸围等于身高的一半；两上肢水平展开的长度约等于身高；坐高等于下肢的长度，成年人的体型可分为瘦长型、矮胖型和匀称型三种。幼年期的营养状况对人体发育有重要影响，病态发育常与内分泌有关。17 营养状态是根据病人的皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉发育等情况进行综合判断。临床上将营养状态分为良好、中等、不良、肥

14、胖四个等级。18 体位病人可因疾病性质或意识状态的不同，而采取不同的体位。常见的有自动体位、被动体位及强迫体位等。19 .四肢、脊柱与步态健康人躯干端正、脊柱无畸形，肢体动作自如、步态稳健协调。某些疾病可使病人步态异常或姿势改变，如小脑疾病时呈醉酒步态；帕金森病病人呈慌张步态;四肢畸形或脊柱疾病，可引起姿势和步态的异常。（二）皮肤、黏膜检查1 .弹性皮肤弹性与年龄、营养状态及组织间隙所含液体（血液、淋巴液、水）多少有关。弹性减退时皮肤皱折平复缓慢，见于严重脱水病人。老年人皮肤亦常松弛，弹性减退。2 .湿度皮肤湿度与出汗有关，出汗增多见于结核病、风湿热、休克等疾病。如出汗发生于夜间熟睡后，称为夜

15、间盗汗；如出汗伴有皮肤厥冷，称为冷汗；皮肤干燥无汗可见于脱水、黏液性水肿、维生素A缺乏等。3 .颜色（1）苍白：皮肤、黏膜苍白多由于血红蛋白量减少或末梢毛细血管充盈不足所引起，见于主动脉瓣关闭不全、贫血、出血、寒冷、惊恐、休克、虚脱等。(2)发红：皮肤、黏膜发红是由于毛细血管扩张充血、血流加速或红细胞量增多所致。正常人可于运动、饮酒时出现，病理状态见于发热性疾病、某些物质(如阿托品)引起的中毒等。(3)麒：皮肤、黏膜出现青紫色原因：是因为血液中还原血红蛋白的绝对量超过50g/1而引起。部位：易在舌、唇、耳廓、面颊、肢端出现，见于：多见于先天性心脏病、心肺功能不全和某些中毒的病人。注意：严重贫血病人如血红蛋白病少于50g/1时，即使全部血红蛋白处于还原状态，也不出现发绢。(4)舞：皮肤、黏膜发黄称为黄染。原因：这是由于血液中的胆红素浓度过高，渗入皮肤和黏膜而使其嚣黄,，见于：胆道阻塞、肝细胞损害或溶血性疾病的病人。鉴别：过多食用胡萝卜、南瓜、柑橘等，可使胡萝卜素在血中含量增多，而使皮肤黄染，但黄染部位多在手掌、足底皮肤,部位：