宁波市奉化区基本医疗保险定点医疗机构考核表自查表.docx

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1、宁波市奉化区基本医疗保险定点医疗机构考核表自查表填报单位(公章):填报日期:项目考核内容分值扣分标准自查情况扣分医保基础管理(270)组织机构管理人员1.设立医保管理组织机构，明确职能部门10未设立组织机构的扣5分；没有职能部门的扣5分；2.明确分管医保工作的单位领导，配备医保管理人员10医保工作分管领导未明确的扣5分；未配备管理人员的扣5分；政策宣传执行3.诚实守信，严格执行相关政策规定50未按要求执行相关文件、规定的，每项内容扣10分；发现任何虚假、欺骗行为扣50分；4.在挂号窗口和住院登记窗口设置医保就医指南、基本待遇的宣传窗，并及时更新10医保待遇宣传未设置扣5分；未按要求在醒目处张贴

2、海报扣5分；内容未及时更新扣3分；5.明确投诉咨询责任人,设立投诉咨询接待窗口或科室，并有明显标志，医保投诉箱放置明显10未明确责任人的扣5分；未设立接待窗口、科室或标志不明的扣5分；医保投诉箱放置不明显的扣5分；6.建立投诉登记台帐，并有处理反馈记录10未设立台帐的扣5分；台帐记录不全的每项次扣2分；7.医保宣传20以医保名义从事商业广告和促销活动的，扣20分;8.分管领导了解医保基本政策;职能科室工作人员熟悉医保政策和操作办法;医务人员了解医保相关政策;窗口工作人员了解医保30分管领导不了解政策的扣5分；职能科室人员不熟悉政策和操作的每人次扣5分；基本政策和操作办法医务人员不了解相关政策的

3、每人次扣3分；窗口工作人员不了解政策和操作的每人次扣3分；9.配备专（兼）职医保计算机系统管理责任15未明确责任人的扣10分：人及日常维护人员未配备日常维护人员的扣5分；配备不完整、功能不完善的每项扣5分；i计算机系统管理10.按医保计算机系统对不同医院的要求，完整配备计算机、网络设备及备份通信线路,按要求完成接口改造10擅自接入未经审批或备案的医疗点，发现1例扣10分；未按期完成接口改造或设备兼作他用的每次扣5分；医保擅自改动设置，发现1次扣10分；基础管理（270）I1挂号、住院登记、结算按规定刷卡，配合医保技术人员排除系统故隙15私设手工输号系统，操作人员违反规定手工输号发现1例扣3分；

4、系统故隙时，不配合处理的每次扣5分；执业助理医师未在执业医师指导下开具处方的，扣50分；执业助理医师开具的处方无执业医师签名的，每张处方扣5分；未及时签订医保服务协议的，核实1例医保医师管理12.及时签订医保服务协议与医保医师协议，对医保医师进行积分管理50扣30分；发现未注册和未办理多点执业医生执业的，每例扣10分；发现以其他医生名义上传进行医保费用结算的，每例扣10分；发现无相应资质、超范围执业的（如西医医生出具中医治疗项目处方），每例扣10分；i医保基础管理(270)医护人员变更信息未及时上报的，每例扣5分；医保医师因违规被扣分的,每人次扣10；其中违规性质严重，被一次性扣除医保医师积分

5、12分的，每人次扣30分；药房管理13.执行药房管理制度30药房有借药现象的，每例扣10分；现场盘存10种中药，盘库差异超过2%,帐实不符达10%-20%扣10分，帐实不符20%及以上的扣20分；现场盘存20种西药，西药盘库不平，不符率IOM20%(含)以下的，扣10分；超过20%及以上的，扣20分；医疗服务管理(300)核验医保凭证14.门诊就医病人人证相符40发现人、证不符1次扣5分；留置参保人员社保卡，每例扣5分；15.住院病人人证相符40发现人、证不符1次扣10分；虚假住院，或将门诊费用串换成住院费用上传结算的，每例扣30分；因病施治、规范记录、提供相关服务16.掌握出入院标准，因病施

6、治，不推诿20推诿病人每核实1例扣5分；挂牌住院每核实1例扣10分；未严格按照因病施治原则，出入院标准掌握不严的，接受或诱导不符合住院指征的参保人员住院治疗，每例扣10分；17.门诊病历、住院病历记录规范、清晰，按医嘱施治，按规定保管原始资料60记录不规范、不清晰的，抽查时每份病历扣2分；未按医嘱施治的，发现1例扣4分；原始资料保管不全的，发现1例扣4分；外伤病历未注明受伤原因或原因过于笼统，每例扣5分；未填写外伤原因确认每份扣5分；规避智能审核，上传疾病诊断与实际病情明显不符或上传疾病诊断与住院病历记录不符,每例扣30分；住院病历限用药品或项目的使用在病程中未有记录，每例扣10分；住院病历中

7、有医嘱，却无相关的检查报告单，每例扣10分；医疗服务管理(300)18.按规定提出特殊病种治疗、家庭病床设立、转外就医治疗及院外检查治疗意见，并提供相关服务20病情不符合规定的，发现1例扣4分；医生不具备相应资格的，发现1例扣4分；未提供服务的，发现1例扣4分；医疗服务质量19.为参保人员提供良好服务60投诉经核实每例扣5分；未按规定提供处方外配或外配处方书写不规范、不全的，每例扣5分；20.参保人员满意度(主要指医疗服务)40满意度在85%以下的，低1个百分点扣2分；21.配合医保部门调查处理10对医保部门处理投诉不配合，1次扣5分；22.应急情况、突发问题按规定提供服务10未按规定程序操作

8、每次扣5分；突发事件处理不及时的每次扣5分；医保用药、诊疗项目及医23.不属于医保范围的用药、诊疗项目及服务设施事先征得参保人员同意20未征得参保人员同意的，一例扣2分；导致投诉的，经核实的1例扣5分；24.严格执行医保基金支付规定80应由个人负担的费用记入医保基金的，发现1例扣5分；串换诊疗项目及服务设施费用的，发现1例扣20分；三、医保用药诊疗项目及医疗服务设施管理(130)疗服务设施管理将自费药串换为甲、乙类的，发现1例扣30分；计算出年度扣款金额与年度医疗机构医保业务量的比例，每0.01%扣比分;交通事故、外伤、医疗事故、工伤等有第三方赔付责任费用纳入医保结算的，每例扣20分；过多、过

9、滥实施检查、化验，每例扣10分；套餐式检查、化验，每例扣10分；重复治疗、不合理治疗，每例扣10分；辅助性用药数量高于行业平均水平10%,每例扣5分，高于20%,每例扣10分；中药饮片使用不规范,存在短斤缺两、单味另包、膏方拆方、食疗方等，每例扣10分；治疗收费项目与医疗仪器适用范围不相对应，串换收费的，扣30分；25.医保用药品种符合规定比例20医院的医保用药品种占医院储备药品总数的75%,其中妇保医院、中医院、眼科、口腔等专科医院要求占50%以上，低1个百分点扣2分；26.门诊、住院配药量符合规定10门诊超量配药、住院超量带药或出院带服务项目每核实1例扣5分；四、收费与价格和收费管理27.

10、按实与参保人员结算,不人为分解处方、分解住院人次40分解处方核实1例扣3分；分解住院人次核实1例扣5分；以免费体检、各种补贴、返还、赠送等名义，诱导参保人员刷小处方，“拉人头”，查实1例扣5分；结算(220)28.执行规定的药品价格和医疗收费项目及收费标准，明码标价30擅自提高药品价格、增加收费项目、重复收费、分解收费项目及提高收费标准的，每核实1例扣10分；没有明码标价的，扣10分；分解大型仪器检查的，扣30分；29.单价200元以上的材料使用管理20使用单价200元以上的材料，未在诊疗记录单上粘贴对应的条形码或串换条形码，发现1例扣20分；30.医疗服务项目和药品价格公示情况10未在醒目位

11、置公示扣5分，未公示扣10分；31.医用耗材加价执行情况（公立医院及参照公立医院的民营医院）10现场抽查5种耗材，按实际购进价格加最高不超过5%的差率作价，最高不得超100元;一例不符扣例分;32.医疗服务项目公示价格和文件规定价格一致性情况10现场查看公示价格，和文件价格进行比对，一例不符扣10分；33.西药、中成药零差价执行情况（公立医院及参照公立医院的民营医院）10现场抽查5种西药、5种中成药，一例不符扣10分；34.新设项目批准后开始收费：按规定使用一次性材料20未经批准收费核实1例扣10分；未按规定使用的，核实1例扣10分；结算办法执行35.按规定进行日终对帐及传送医保明细数据，及时

12、按规定处理对帐错误20未进行日对帐的，每次扣3分；明细清单未按要求传送的，每天扣3分；对帐错误不及时处理的，每例扣5分；日对帐、改帐未按时完成每个月扣5分；36.按时上报结算数据，错误情况及时更正20未按时上报每次扣5分；结算错误未及时更正的每次扣5分；应急记账院外检查记帐37.应急情况及院外检查、治疗按规定记帐30擅自使用应急记帐的，发现1例扣5分；使用他人医保号进行应急记帐的，发现1例扣30分；院外检查、治疗未按规定记帐的，发现1例扣3分；五、药械采购（30）药械采购38.按规定开展药械采购等工作30按规定在药械未在省药械采购平台采购,发现一例不符扣5分；（公立医院）未按规定开展“4+7”带量采购，采购量未达到规定要求90%（含）以上的，扣10分；采购量未达到规定要求的80%（含）以上的扣20分；采购量低于规定要求80%的，扣30分；六、年度内违规处理（50）违规查处39.年度内违规处理情况50限期整改一次扣20分；停止结算1-3个扣30分；停止结算3个月以上扣50分；分数合计1000得分注：诊所、门诊部等医疗机构，按实际开展业务填报，合理缺项不计算考核分值。