深圳市工业和信息化产业发展专项资金救治类医疗器械和药品生产企业技术改造专项扶持计划申请书.docx

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1、项目顺序编号:大厅受理编号:所属产业：自动填充申请计划类别：自动填充所属处室：自动填充申请项目类别：自动填充深圳市工业和信息化产业发展专项资金救治类医疗器械和药品生产企业技术改造专项扶持计划申请书（仅供参考，以资金申报系统为准）项目名称：必填（须与备案及纳统项目名称保持一致，IOO字）申报资助金必填（根据项目申报总投入金额*0.3手动填报，最高不超过3000万元）覆万守）（向下取整）申请单位：必填自动填充（盖章）单位地址：必填自动填充项目负责人：必填（IOO字）移动电话：必填项目联系人：（不可与项目负责人一样）（100字）移动电话：（不可与项目负责人联系方式一样）（11位数）财务负责人：必填（

2、IOO字）移动电话:必填（11位数）电子邮箱：必填（50字，数字、字母、特殊符号）传真:必填（数字，50字）深圳市工业和信息化局制二O二三年承诺书本单位承诺遵守深圳市市级财政专项资金管理办法（深府规（2018）12号）等相关文件规定，并自愿作出以下声明：1、本单位对本申请材料的合法性、真实性、准确性和完整性负责，并与上报市统计部门数据口径一致。如有虚假，本单位依法承担相应的法律责任。2、本单位承诺严格遵守安全生产法律、法规、规章及规范性文件，严格落实安全生产主体责任。如因未履行上述承诺导致发生安全生产违法违规行为，本单位自愿承担相应责任。3、申请书中内容将作为项目评审和审计依据，本单位同意将本

3、申请材料向依法审核工作人员和评审专家公开，对依法审核或者评审过程中公开的信息，由审核工作人员和评审专家承担保密义务，深圳市工业和信息化局免予承担责任。4、本单位承诺不存在已获国家、省、市专项资金扶持的项目逾期未申请验收情形，所申报项目无下列情形之一：（1）知识产权争议；（2）同一投入已获得政府投资或市级财政性专项资金扶持；（3）同一投入在市级政府资金中多头申报（政策允许的除外）。5、本单位不存在被国家、省、市各相关部门列为严重失信主体情况，如因诉讼、仲裁或行政处罚执行导致财政扶持资金被扣划、冻结的，本单位有义务申请撤销项目将财政扶持资金全额退还市财政。6、本单位承诺自行申报该项目。7、本单位承

4、诺配合深圳市工业和信息化局对项目开展监督、检查和绩效评价工作。8、本申请材料仅为申请深圳市工业和信息化局专项资金扶持计划项目制作并已自行备份，不再要求深圳市工业和信息化局予以退还。特此承诺。法定代表人（或者被委托人）/个人签字:办公电话:签字日期:（单位需加盖公章，被委托人签字的提交法定代表人授权委托书）一、单位基本情况单位信息单位名称必填自动填充单位地址必填自动填充单位注册资本（万元）必填自动填充注册时间必填自动填充注册所在区（提供标准选项）必填自动填充注册所在街道必填（IOO字）统一社会信用代码必填自动填充组织机构代码必填自动填充营业执照注册号或商事登记证号必填自动填充行业代码必填（3-4

5、位数，统计局口径）所属行业提供标准和选项必填实收资本（万元）必填所有制性质（提供标准选项）必填产业分类请查阅深圳市产业结构调整优化和产业导向目录（2016年修订）规范填写例：02新能源产业，未列入目录的请填是否有产融合作意向否口是必填意向合作银行国家开发银行深圳市分行、中国进出口银行深圳分行、中国工商银行深圳市分行、中国农业银行深圳市分行、中国银行深圳市分行、中国建设银行深圳市分行、交通银行深圳分行、中信银行深圳分行、招商银行深圳分行、深圳农村商业银行。十选项，十选一，关联是否有产融合作意向控制必授权代表关联是否有产融合作意向控制必填授权日期关联是否有产融合作意向控制必填所属产业集群网络与通信

6、；智能终端；智能传感器；软件与信息服务；现代时尚；工业母机；智能机器人；激光与增材制造；精密仪器设备；安全节能环保；新材料；高端医疗器械；生物医药；智能网联汽车；大健康；半导体与集成电路；超高清视频显示；新能源；海洋产业；数字创意；以上却不臬-I发而-高新技术企业否是必填规上企业设置：“是”，“否”二选项，二选一（年主营业务收入2000万元及以上需要经过统计部门以京）”、埴是否是上市公司（含科创板，不含新二否口是必填资本市场设置“国内主板”、“中小板”、“创业板”、“科创板”股票代码关联是否上市控制必填，数字和字母，50字办公用房面积（平方米）必填（保留两位小数，10位整数）海外营销机构数（个

7、）必填（整数，7位）上一年全年用电量（度）必填（保留两位小数，12位整数）生产用房面积（平方米）必填（保留两位小数，10位整数）海外研发机构数（个）必填（整数，7位）上一年全年用水量（吨）必填（保留两位小数，10位整数）单位资质文本输入+上传附件，必填（说明提示：填写的资质需上传对应的资质证明文件）（300字），支持上传多个附件单位网址必填（自动根据封面填写带出）经营范围必填自动填充主要产品和服务必填（500字）单位人员情况法定代表人姓名必填自动+*移动电话必填（11位数）学历必填办公座机必填（25位）证件类型必填自动牯-z证件号码必填自动填充单位联系人姓名必填移动电话必填（11位数）学历必填

8、办公座机必填（25位）证件类型必填自动4.去证件号码必填自动填充从业人员总数必填（整数，8位）加工制造人员总数必填（整数，8位）公司股权结构主要股东名称（前5位）出资额（万元）出资方式所占比例（%）必填自动填充必填自动填充必填必填自动填充项目单位简介必填（IoOO字）一、项目单位概况。包括项目单位的注册资本、主营业务、经营年限、资产负债、技术研发机构、现有生产能力等内容。二、项目单位经营业绩、发展趋势。指项目单位项目申报时间之前三年的经营业绩和趋势。包括主要产品类型、产量、技术水平，经济和社会效益等经营业绩主要基于第三方审计单位出具的审计报告，包括但不限于主营业务收入、主营业务成本、利润、税收

9、、市场占有率等发展趋势主要基于前三年的经营业绩和市场情况对企业的过去发展形势作出回顾和总结，并对企业二、单位财务状况（先选择单位类型：企业类填报）统一：保留小数点后2位，12位整数，百分比（5位）序号项目类别2023年2023年2023年1营业收入（万元）2其中：主营业务收入（万元）3高新技术产品（服务）收入（万元）4主营业务收入增长率（%）5净利润（万元）6其中主营业务利润（万元）7主营业务利润增长率（%）8工业总产值（万元）9工业增加值（万元）10出口总额（万美元）11其中：高新技术产品出口额（万美元）12总资产（万元）13其中：固定资产总额（万元）14净资产（万元）15固定资产投资额（万

10、元）16总现金流量净额（万元）17经营活动现金流量净额（万元）18资产负债率（%）19R&D支出总额（万元）20政府借款金额（万元）21到期未还的政府借款额（万元）22纳税总额（万元）23其中：增值税（万元）24企业所得税（万元）25个人所得税（万元）26从业人员人数（人）27应付职工薪酬（万元）28从业人员工资总额（万元）二、单位财务状况（先选择单位类型：事业类填报）统一：保留小数点后2位，12位整数，百分比（5位）序号指标名称2023年2023年2023年1一、年度总收入（万元）2（一）财政拨款额（万元）3（二）生产经营活动收入（万元）4（Z）科技活动收入（万元）51、部、省科技收入（万元

11、）62、地方政府科技收入（万元）73、政府之外科技收入（万元）8（四）其他收入（万元）9二、年度总收入增长率（%）10三、年度总支出（万元）111、生产经营活动支出（万元）122、科技活动支出（万元）133、其他支出（万元）14四、年末资产总额（万元）15五、年末固定资产原值（万元）161、年末科研用房原值（万元）172、年末科研设备原值（万元）183、其他固定资产原值（万元）19六、固定资产增长率（万元）20七、科研设备资产增长率（%）21八、年末负债总额（万元）22九、年末货币资金余额（万元）23十、年末借入款项余额（万元）三、国家省市各部门专项费金资助情况（近3年）（非必填）国家省市各部

12、门专项资金资助情况（近3年）序号项目名称项目实施（建设）期间资助时间资助部门政府资助金额验收时间是否完成验收1IOO字开始年月日-结束年月日年月日100字保留小数点后2位，12位整数年月H是、否二选一23456新增列表，先仃列表，然后再填下方的明细表C有多少个列表，就要填多少个明细表是否有获专项资金资助情况口否口是（无论是否，都显示下方明细表。是，明细表必填，否，不可填，打印要有明细表，可新增多个项目）专项资金来源国家级/省级/市级（三选一）项目名称1XXXXX项目（IOo字）资助部门100字受资助年份年月日下达文号XXX（IOO字）政府资助金额（万元）保留2位小数，12位整数项目负责人100字联系电话XXXXXXXX项目建设内容、规模该项目利用XXX技术，研发一个XXX系统，用以进行XXXX,包含XXX、XXX、XXX等几大模块，该项目带来XXX经济效益（500字）项目实施（建设）期IBXX年XX月XX日至XX年XX月XX日是否完成验收否口是验收时间（选择是时，必填，否，展示字段但不能填未完成验收原因（选择否时，必填，是，展示字段但不能填备注（非必填IOO字四、单位科研活动情况（如果是高新技术企业则必填，非高新技术企业则不可填，置灰）序号项目名称2023年20