湖北省科技成果转化中试研究基地备案管理申报书.docx

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1、湖北省科技成果转化中试研究基地备案管理申报书中试基地名称：申报单位：（盖章）联系人及电话：通讯地址：推荐单位：（盖章）湖北省科学技术厅一、中试基地基本情况中试基地名称所属产业类别建设时间中试基地管理人员数（人）本科以上管理人员比例（%）中试基地技术团队人员数（人）其中本科以上学历或中级以上技术职称的科技人员占比（%）中试基地场地性质口租用自有中试基地场地面积（平方米）中试设备台套数中试设备净值（万元）用于中试的公共技术服务仪器设备等投入金额（万元）大型科学仪器设备总数1（台）二、中试基地申报主体基本情况1大型科学仪器设备指原值在20万元以上的仪器设备申报主体名称（全称）申报主体类型口企业高校院

2、所口第三方转化服务主体口双创孵化载体其他是否联合申报否是（联合申报单位名称）中试基地负责人姓名性别出生日期职务/职称最高学历/学位毕业院校联系电话电子邮箱现从事专业联系人联系电话手机Emai1传真注册资金（万元）成立时间近三年是否有环保处罚记录口无有（何时由何机关作出何种处罚决定）反三年是否有生产?全责任事故口无有（何时发生何事故，损失情况如何）皂否有科技成果转化的相关经验口无有（举例说明)是否有承担国家科技重大项目的相关经验口无有（近五年承担何项目）获得资质情况国家级资质认定时间认定资质名称省级资质认定时间认定资质名称三、已开展中试服务情况中试服务内容口创新成果熟化服务（请填写项目名称及合作

3、单位）：项目1:项目2:项目3: 创新成果二次开发服务（请填写项目名称及合作单位）：项目1:项目2:项目3: 创新成果工程化服务（请填写项目名称及合作单位）：项目1:项目2:项目3: 创新成果工艺化服务（请填写项目名称及合作单位）：项目1:项目2:项目3: 其他（请填写服务类型、项目名称及合作单位）：项目1:项目2:项目3:中试基地有无研发或技术合作单位口无口有（合作单位名称）近三年中试基地服务情况年度营业收入（万元）其中：中试服务收入（万元）年中试服务总量（次）中试服务企业数量（家）中试服务产品上市数量（种）2019年2023年2023年四、组织机构、管理与运行机制主要包括：1 .机构设置与

4、职责分工2 .主要技术带头人、管理人员及技术队伍情况3 .运行机制和管理体制4 .安全及环保保障条件分析5 .对外服务制度建设情况五、下一步建设计划六、其他需说明的问题七、申报单位承诺我单位保证上述填报内容及所提供的附件材料真实、完整、无误，如有不实，我单位承担由此引起的一切责任。法定代表人或单位负责人：申报单位公章：（签字或盖章）年月日八、推荐单位意见主管领导签字或盖章：单位公章：年月日证明材料湖北省技术转移示范机构申报书申报单位（盖章）:推荐单位（盖章）:湖北省科学技术厅年月日填写说明一、申报机构基本情况1 .法人类型法人内设机构是指依托于大学、研究院所或企业等的内设机构，通常是该法人单位

5、的技术转移或成果转化部门。2 .服务领域机构针对战略性新兴产业中节能环保产业、新一代信息技术产业、生物产业、高端装备制造产业、新能源产业、新材料产业和新能源汽车产业开展专业化服务，原则服务领域不多于2个。3 .人员情况科技人员是指从业人员和兼职人员中具有大、中专以上学历或具有技术职称的从事科技活动以及直接为科技活动服务的人员。4 .上年技术转移情况促成技术转移项目成交数量和成交金额一一指技术转移机构参与并促成的技术转移科技项目或科技成果（每项交易在附件中提供相应证明文件）。促成服务领域内技术转移项目成交数量和成交金额-一指机构在技术转移机构参与并促成的相关战略性新兴产业成交的技术项目或科技成果

6、。单纯承担技术合同认定登记业务的示范机构不得将其认定登记的技术合同包含在内。国家公共财政投入形成的计划项目成果转移一一指由国家或地方公共财政投入支持的各级科技计划项目所形成的项目成果。重大技术转移项目一一指单项成交金额为IOOO万元及以上的技术项目。大型技术交易活动一一指全省性的、具有重大影响的技术交易活动。5 .上年财务收入情况技术性收入指当年机构开展技术转移及服务的收入，以及中试产品的收入，单纯的商业经营收入除外。收入总计二技术性收入+计划项目拨款+事业费拨款+其它收入计划项目拨款二国家计划项目拨款+地方计划项目拨款利税总额指机构年末利润总额、产品销售税金及附加和应交增值税之和。6 .上年

7、财务支出情况支出总计二人员经费支出+日常公用支出+设备及维修支出+其它支出二、技术转移及服务工作的现状包括经营理念、经营条件、规章制度等内容，其中：1经营理念是指技术转移机构的业务定位及发展目标、服务战略性新兴产业上的经营特色等。2 .经营条件包括经营场所、经营手段、经费来源、合作伙伴及客户群情况。3 .规章制度包括机构章程、技术转移业务管理制度、内部管理制度、员工激励制度等。三、技术转移及服务的模式与经营特色介绍技术转移及服务的运营模式、经营管理、市场开拓等创新经验。应体现如何有效促进战略性新兴产业领域发展的具体做法与特色。四、管理团队介绍3-5位主要高层管理人员和技术转移业务骨干的姓名、年

8、龄、教育背景、工作履历、主要业绩等。五、技术转移及服务的业绩（经济社会效益、社会信誉及典型案例）1 .介绍机构近两年来在技术转移及服务方面所取得的业绩，特别是重大技术转移项目和国家公共财政投入形成的项目成果签约与成交情况，组织大型技术交易活动、技术推广和培训等情况；以支撑中小企业创新、地方或行业经济发展与技术进步所做的贡献，对技术转移行业的示范带动作用。2 .介绍机构的社会信誉情况，例如近两年获得过哪些媒体的报道或被树立典型而在行业内进行宣传、投诉和诉讼情况等。3 .介绍1-3个典型案例，包括客户名称、服务内容、服务方式、经济社会效益等。六、机构未来的发展规划重点侧重于对未来在促进战略性新兴产

9、业发展的设想，同时对将来考核机构年度工作情况提供参考依据。各申报单位应提供如下附件：1 .统一社会信用代码证或法人内设机构设立批准证明，并加盖单位公章；2 .法定代表人或单位负责人的有效身份证明复印件；3 .主要高层管理团队、业务骨干的学历、职称、荣誉证书复印件；4 .列表简述近两年机构的主要合作伙伴和客户的领域、名称、数量、合作内容（新成立的中介机构提供成立后的客户简述）;5 .公司章程、技术转移及服务业务管理办法、客户管理制度、员工激励制度等；6 .2023年度资产负债表、损益表（如有审计报告，请提供,新成立中介机构可不提供）；7 .技术转移及服务业绩证明材料；8 .能反映申报单位信誉和所

10、处行业地位的证明材料（近年来获得荣誉、政府资助、宣传报道等）。八、其它1 .标注*的内容仅限于独立法人机构填写，附法人证明材料。2 .有“口”标识的请涂黑或打钩选择。3 .机构附上年度财务报告。4 .需提供与机构相关证明文件或材料。5 .凡不填内容的栏目，均用“无”表示；如内容较多可适当附页。6 .机构对所填写内容的真实性、完整性负责，且文本材料需与电子版内容相符；推荐单位须对机构申报材料认真进行初审；一经发现有故意隐瞒、虚报、漏报等行为，将取消申报资格。一、申报机构基本情况申报单位名称成立日期年月日法人类型企业法人事业法人社团法人法人内设机构（请同时选择法人类型）*社会信用代码法人内设机构情

11、况口无单独部门口已设立单独部门口预计未来一年内改制为独立法人正在改制为独立法人口已改制为独立法人单位类型口科研机构（转制科研机构）高等院校（口“双一流”大学） 科技中介机构，可多选： 成果转化中心生产力促进中心创业服务中心口大学科技园 科技咨询中心口科技信息所/中心行业协会/学会口其他，（请注明）是否国家I=J新区内机构否是，所在高新区名称：服务领域口节能环保产业新一代信息技术产业口生物产业口W）端装备制造产业口新能源产业口新材料产业新能源汽车产业口其它，请注明*注册资金（万元）注册地区省市法定代表人/单位负责人姓名职务身份证联系人姓名职务电子邮件电话手机传真通信地址邮编主营业务（不超过3个选

12、项）口技术集成与应用E支术中试与孵化口技术信息加工与整理瞰术经营口技术（产权）交易口其它，请注明是否开展国际技术转移合作否是（口国际技术转移业务占全部业务的50%以上）经营条件办公面积平米E支术转移服务数据库系统独立网站网址：总人数人专职从事技术转移人员数量人科技人员占总人数比例%人员情况硕士（含以上）人大学本科人大专（及以下）人高级积称人中级职称人技术经纪人人上年度技术年度供求信息采集数量此项不用填，数据来源于科惠网转移情况促成技术转移项目成交数量项促成技术转移项目成交金额万元组织科技成果推介会、拍卖会、对接会等活动的场次次组织技术经纪人、技术合同认定登记培训等的场次次服务企业数量家解决企业

13、需求项上年度财务收入情况收入总计万元其中，技术性收入万元技术性收入占总收入的比例%其中，计划项目拨款万元国家计划项目拨款万元地方计划项目拨款万元其中，事业费拨款万元其中，其它收入万元*利税总额万元*利税总额占总收入的比例%上年度财务支出情况支出总计其中，人员经费支出万元其中，日常公用支出万元其中，设备及维修支出万元其中，其它支出万元二、技术转移及服务工作的现状三、技术转移及服务的模式与经营特色四、管理团队五、技术转移及服务的业绩（经济社会效益、社会信誉及典型案例）六、机构未来的发展规划七、申报单位承诺我单位保证上述填报内容及所提供的附件材料真实、完整、无误，如有不实，我单位承担由此引起的一切责任。法定代表人或单位负责人：申报单位公章：（签字或盖章）八、推荐单位意见单位公章:主管领导签字或盖章: