2023心房颤动诊断和治疗中国指南第一部分.docx

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1、2023心房颤动诊断和治疗中国指南（第一部分）心房颤动（房颤）是最常见的持续性心律失常，显著增加死亡、卒中、心力衰竭（心衰）、认知功能障碍和痴呆风险，严重影响患者生活质量。房颤患病率随年龄增长而增加，随着人口老龄化进程加速，房颤将给社会和医疗服务系统带来沉重的负担。过去二十年在房颤风险预测与筛查诊断、卒中预防、节律控制、导管消融和综合管理等方面取得了一系列突破性进展。非维生素K拮抗剂口服抗凝药（non-vitamin-K-antagonistora1anticoagu1ants,NOAC）的应用彻底改变了华法林抗凝治疗的格局，房颤人群的抗凝率显著提升,卒中风险不断降低,而更新一代口服抗凝药XI

2、因子抑制剂在预防血栓的同时，出血风险更低，很有希望为房颤抗凝领域带来新的革命。导管消融逐渐成为房颤节律控制的一线治疗手段，可减少房颤发作，改善生活质量，延缓房颤从阵发性进展为持续性,改善房颤合并心衰患者的预后。对于诊断1年之内的房颤，节律控制策略在改善预后方面优于室率控制策略。器械与技术进步大幅降低了经皮左心耳封堵（Ieftatria1叩Pendagec1osurez1AAC）的操作难度与并发症发生率。新的循证医学证据不断产生，新的技术和理念，如可穿戴设备、远程医疗和人工智能技术的应用，正在为房颤管理带来重大变革。以上进展为制定房颤诊断和治疗指南提供了充实的依据。我国房颤管理的规模、质量和经验

3、在这一时期也得到了大幅度提升。为进一步推动房颤管理新技术和新理念及时、充分应用于临床实践，改善房颤患者的生活质量和预后，中华医学会心血管病学分会和中国生物医学工程学会心律分会组织专家，共同制定了心房颤动诊断和治疗中国指南（以下简称指南）0本指南对推荐类别（表1）和证据级别（表2）的表述沿用国际通用的方式。1推荐类别推荐类别定义指舒I证明和（或）公认策项诊断和治疗有益.有用,彳效推荐有大决即渗断和治疗的效用济据不-致或任虬存在分歧11证据依虬的权顺修向丁行用.行效应潼感I1b证eWS处不足以充分支持存用.有效可以苛废U1证明和（或）公认无败在乂些情况下可使行雪不推作表1推荐类别证据SOM证据级别

4、定义证据一F多项岛破城的随机脸麻试冷成单分析B让据珞F单项高用址的随机临床试冷或多项非随机研究C证据柒干专家共识意见,病例研究或属于常规处用表2证据级别房颤的流行病学及危害我国大规模流行病学调查显示，2003年35-85岁人群中房颤患病率为0.61%,20122015年35岁以上人群中房颤患病率为0.71%。20142016年我国45岁以上人群的房颤患病率为1.8%（男性与女性分别为1.9%与1.7%）,房颤患病率随年龄增长而升高，在75岁以上人群中，男性和女性的患病率分别为5.4%和4.9%。根据20142016年这项研究，结合2023年我国第七次人口普查数据估计我国约有1200万房颤患者。

5、由于约1/3的患者不知晓患有房颤而漏诊部分阵发性房颤,我国实际房颤患者数应该高于上述估算数字。房颤患者的死亡风险是无房颤患者的1.51.9倍，其机制可能与血栓栓塞、心衰风险增加，以及共患疾病的协同作用有关。未接受抗凝治疗的房颤患者卒中、短暂性脑缺血发作（transientischemicattack,TIA）R体循环栓塞的发生率约34.2/1000人年，是无房颤人群的35倍;与非房颤相关性卒中相比，房颤所致卒中往往病情更严重，致残、致死率和复发率均更高。20%30%的房颤患者合并心衰,可能与房颤伴快心室率、房室收缩不同步、心室应变不同步，以及房颤相关心肌病等有关。房颤患者的痴呆发病率约4.1%

6、/年，是无房颤人群的1.5倍，可能与卒中、颅内出血及大脑低灌注等机制有关。60%以上的房颤患者有不同程度的症状，16.5%伴有严重或致残性症状。房颤患者住院率非常高，达到了43.7次/100人年心血管住院（26.3次/100人年）较非心血管住院（15.7次/100人年）更为常见。房颤的临床评估一、房颤的病因房颤发病机制复杂，多方面因素均可增加房颤易感性,促进房颤的发生、维持，包括年龄增加、原发疾病包括心血管疾病如高血压、瓣膜性心脏病、冠心病、先天性心脏病、心肌病等，以及非心血管疾病，如内分泌疾病（如甲状腺功能亢进）、呼吸系统疾病（如睡眠呼吸暂停综合征、慢性阻塞性肺疾病等）、自身免疫性疾病、肿瘤

7、等、不健康生活方式（超重/肥胖、饮酒、吸烟、体力活动过量/不足等）、遗传等。此外，严重疾病状态（如重症感染）及外科手术均会增加房颤发生风险。识别并纠正导致房颤发作的可逆因素，积极倡导健康生活方式可避免一大部分由可逆因素导致的房颤发生，因此，房颤在很大程度上是一种可预防的疾病。二.房颤的诊断与分类单导联心电图（30s）或12导联心电图（10s）显示P波消失，代之以大小、形态及时限均不规则的颤动波（f波）、RR间期绝对不规则即可诊断为房颤。根据房颤发作的持续时间，以及转复并长期维持窦性心律的难易程度和治疗策略选择,将房颤分为阵发性房颤、持续性房颤、持久性房颤和永久性房颤，具体定义见表3o据床分为冏

8、发性历然持续住用最持久性舟也永久性房颤表3用做的分类些国黑持续时间短F7房B1捋城时间7d及以上厉烦持续时间超过I年转受井维持Im心律可能性小,再施持续IO-20年以上.心电图B示近乎直线的极湘小f彼；或心册磁共振成像V-左心向杆推化面机占左心用而根的3（Ki以I.”注:唐黑为心历颤动;,包括房做自行终止或情终止表3房颤的分类三.房颤的临床表现1 .症状和病史：房颤最常见的症状为心悸、活动耐力下降和胸部不适，部分患者也可有头晕、焦虑及尿量增加(心房利钠肽分泌增多所致)等症状。房颤症状的严重程度在个体间差别很大，部分患者可因症状不特异或较轻而逐渐耐受，约1/4的患者自述无症状。血栓栓塞或心衰等并

9、发症也可为房颤首发表现。房颤发作影响血流动力学者多合并器质性心脏病及心功能不全，也可见于房颤转变为心房扑动(房扑)或合并预激综合征导致心室率极快时。房颤合并晕厥最常见于阵发性房颤发作终止时出现长R-R间期，也可见于严重栓塞事件、心室率极快导致血流动力学不稳定等情况，以及合并肥厚型心肌病(hypertrophiccardiomyopathy,HCM)、主动脉瓣狭窄等基础心脏病的患者。此外，房颤也是成人心动过速性心肌病最常见的原因。2 .检查:(1)体格检查：房颤患者的主要体征包括心律绝对不齐、第一心音强弱不等、脉搏短细等。(2)实验室检查：初诊房颤患者应行血常规、血电解质、肝肾功能、凝血功能、甲

10、状腺功能、B型脑钠肽(B-typenatriureticpeptide,BNP)或N端B型脑钠肽原(N-termina1pro-brainnatriureticpeptide,NT-proBNP)及合并疾病的相关实验室检查。(3)体表心电图：房颤典型心电图表现包括：P波消失，代之以不规则的、频率350-600次min的颤动波(f波)；R-R间期绝对不等。判读房颤患者心电图时还应注意有无心肌缺血、心肌肥厚、预激综合征、电解质紊乱、肺栓塞等征象，并评估心率、QRS波时限、QT间期等指标。(4)动态心电图和其他长程心电监测手段：有助于诊断无症状房颤、评估房颤负荷和了解房颤时心室率等情况。(5)心电贴

11、、心电手表等家庭用可穿戴设备：具有用于房颤诊断、负荷评价和筛查的广泛前景。(6)胸部X线检查：用于评估心脏形态、大小和肺部疾病等，也可用于监测服用胺碘酮的患者的肺部状况。(7)经胸超声心动图：为房颤常规检查,可提供是否存在结构性心脏病、心房大小以及心室和瓣膜的结构、功能等信息。(8)经食管超声心动图：经食管超声心动图(transesophagea1echocardiography,TEE)是检测左心房血栓的金标准。但少数病例左心耳梳状肌可能被误诊为血栓，结合三维图像重建则有助于进行鉴别。(9)左心房和肺静脉CT成像：可用于明确左心房、左心耳和肺静脉解剖特征等，以及房颤导管消融术前左心房血栓的筛

12、查。由于左心耳具有死腔样的结构特点，房颤发作时左心耳收缩功能显著减弱甚至消失，血流缓慢，左心房CT检查时易出现心耳深部充盈缺损的假阳性诊断,采用延迟相扫描可提高血栓诊断的准确性，部分左心房CT检查显示的假阳性血栓经TEE或心腔内超声(intracardiacechocardiographyzICE)检查进一步确认可显示实际上为血栓前状态，而非真正的血栓形成。(IO)心脏磁共振成像：可准确评估各心腔结构、功能，也可用于诊断左心房血栓。有报道通过延迟增强磁共振(de1ayedenhanced-magneticresonanceimaging,DE-MRI)评价的心房纤维化程度与导管消融术后房颤复发

13、率显著相关，但由磁共振成像(magneticresonanceimaging,MRI)指导的针对心房纤维化部位进行消融并不能提高持续性房颤患者的消融成功率。3 .症状与生活质量评估：房颤患者的症状和生活质量可用多种工具进行评估和量化，包括通用于各种疾病生活质量评估的欧洲五维度健康量表(EuroQoIfivedimensionsquestionnaire,EQ-5D)和36条目简明健康量表(36-itemshort-form,SF-36)、房颤患者生活质量评估的房颤患者生活质量量看atria1fibri11ationeffectonqua1ity-of-1ifeAFEQT)f以及用于房颤症状评估

14、的EHRA量表等。房颤患者常见的焦虑和抑郁等精神心理障碍可用患者健康问卷(patienthea1thquestionnaire,PHQ-9)、广泛性焦虑量表(genera1izedanxietydisorder,GAD-7)等量表进行初步评估。房颤患者的认知障碍发生率高，常用认知功能筛查量表包括简易精神状态评价量表(minimummenta1stateexamination,MMSE)和蒙特利尔认知评估量表(Montrea1cognitiveassessment,MOCA)o4 .房颤筛查：(1)一般人群的房颤筛查：房颤的筛查策略包括机会性筛查(指全科医师对因不同原因在社区就诊的患者通过脉搏触

15、诊或心电图顺便进行房颤筛查)和系统性筛查(指对高危人群通过定期或连续心电监测进行系统详细的房颤筛查)。对年龄65岁人群应用单导联心电图或联合脉搏触诊、血压计测量进行机会性筛查未显著提高房颤检出率。对年龄70岁的无房颤人群进行系统性筛查可显著提高房颤检出率，但根据筛查结果进行抗凝治疗的获益尚存在争议。基于目前的证据，本指南推荐，对于年龄65岁的人群，在就医时可考虑通过脉搏触诊或心电图进行房颤的机会性筛查；年龄70岁的人群，可考虑通过定期或连续心电监测进行房颤的系统性筛查。房颤筛查方式包括心电模式与非心电模式，前者包括普通心电图、动态心电图、手持式或可穿戴式心电记录仪以及心脏置入式电子装置等，后者

16、包括脉搏触诊、光容积脉搏波描记和使用有房颤识别功能的电子血压计等。脉搏触诊、血压计测量、非12导联心电图和移动设备检测房颤的敏感性相似，其中脉搏触诊的特异性较低，但由于简单易行，仍然是房颤检测的实用手段。非心电模式检测到可疑房颤时，须另行心电监测方可确诊。已有机器学习和人工智能根据窦性心律心电图识别患者是否有房颤的报道，人工智能技术未来对于房颤筛查策略具有颠覆性潜力。(2)心脏置入式电子装置患者的房颤筛查：具有心房感知功能的心脏置入式电子装置(cardiacimp1antab1ee1ectronicdevice,CIED)通过连续监测可检出房性快速性心律失常，也被称为心房高频事件(atria1Highfrequencyevent,AHRE),包括房