咸阳市医疗保障协议管理文书.docx

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1、咸阳市医疗保障协议管理文书咸阳市医疗保障局2023年5月一、检查启动阶段投诉举报记录2检查登记表4检查计划6二、调查取证阶段现场检查通知书8检查（现场）记录单10询问笔录13调取证据材料通知书16证据清单18三、协议处理阶段定点医药机构违约服务行为统计表20协议处理决定书22责令改正情况复查记录25协议履行建议书27四、移送报批阶段调查报告29违规（违法）线索移送函32五、归档阶段归档文件目录34XXX医疗保障经办中心投诉举报记录日期：年月日投诉人投诉方式来电来信来访其他联系方式身份证号住址投诉对象：投诉内容：受理人：年月曰处理答复情况：备注注：对于投诉举报人信息，应当保密。一、适用范围（一）

2、医疗保障经办部门内部文书。（二）用于记录投诉举报人个人信息及其投诉举报的内容。二、文书内容（一）有医疗保障经办部门名称、文书名称。（二）有接到投诉举报时间。（三）有投诉举报方式的记载。应当根据实际情况勾选相应方式，若勾选“其他“，应注明具体情况。（四）有投诉举报人的个人信息，如姓名、身份证号、联系电话、住址等。投诉举报人不愿提供相关信息的，需予以注明。（四）有投诉举报内容。应当尽可能详细地载明被投诉举报事件发生的时间、地点及主要情节、被投诉举报人基本情况、目前已造成的后果和影响等。（五）受理人需在投诉举报内容后签名并注明日期。三、注意事项（一）若投诉举报人不愿提供个人信息，应当尊重其意愿。（二

3、）本文书不得向当事人公开，医疗保障经办部门内部人员非经协议管理主管领导允许不得查阅该文书。（S）投诉举报人提供的书面材料应以附件形式附于本文书之后。XXX医疗保障经办中心检查登记表线索来源口举报投诉上级交办口其他机关移送口日常监督检查口专项检查：口其他检查范围和检查时间（登记多家医药机构或检查范围，表后需附检查计划）（定点机构编码）检查起止时间检查内容口医保管理口就医流程口政策宣传口运行情况口内控审核（自查自纠）绩效考核口信息管理口财务记账口病历、处方（包括住院和门诊）口药品储备和药价口设备使用和计费口耗材使用和收费口待遇审核和支付其他：检查形式口现场检查数据核查口满意度调查口智能（第三方）审

4、核口病历抽查口暗访口其他检查人员责任（牵头）科（股）室组长组员主管领导意见签名：年月日一、适用范围（一）医疗保障经办部门内部文书。（二）检查登记表是医疗保障经办部门准备启动现场检查时，制作的内部文书，用于按照程序提交由主管领导审批，决定是否同意实施现场检查。二、文书内容（一）有医疗保障经办部门名称、文书名称。（二）有线索来源，如举报投诉、上级交办、日常监督检查等。（三）有检查范围和检查时间。如受检定点机构名称和医药机构编码，如登记多家医药机构（或检查范围），表后需附检查计划（四）有检查内容、检查形式及检查人员情况。（五）有主管领导意见、签名及登记日期。三、注意事项（一）协议管理工作主管领导同意

5、检查的，应明确签署“同意”，不同意进行检查的，除明确签署“不同意”之外，还应当说明理由。（二）如检查登记表和检查计划涉及多家医药机构，归档时可以复印件形式随多份卷宗归档。（三）本表及时抄报所属医疗保障行政部门，原件随卷归档。XXX医疗保障经办中心检查计划序号受检医药机构名称检查时间备注123456（也可以文字文件形式报送和存档）一、适用范围（一）医疗保障经办部门内部文书。（二）是医疗保障经办部门附在检查登记表后，具体说明受检主体和受检时间的附件。检查登记表和检查计划医疗保障经办部门审批后，及时报送所属行政机关，接受行政机关的监督和抽查。二、文书内容准确记录受检医院机构名称和检查时间。三、注意事

6、项检查计划执行中，如有特殊原因临时调整须在备注栏中注明。如是文字文件形式的检查计划，检查计划完成后，制作检查计划（修订）附于原检查计划后一并归档保存。XXX医疗保障经办中心现场检查通知书编号：号因,兹指派下列人员对你单位进行检查，请予积极配合，做好有关资料的准备，并提供必要的工作条件。检查过程中如需要录音录像或拍照，检查人员会提前予以告知，请理解并给与配合。你（单位）有权对本次检查发现的问题提出陈述、申辩。如果检查人员有失职违法行为，你（单位）可以联系XXX医疗保障经办中心，或向XXX医疗保障局投诉。如果你单位认为检查人员与本次现场检查事项有利害关系，可能影响公正检查，可以申请回避，并说明理由

7、。你单位是否申请检查人员回避：不申请回避；申请回避：检查组组长：成员：联系人：联系电话：XXXXXXXXXXX医疗保障局监督投诉电话：XXXXXXXX特此通知。XXX医疗保障经办中心（公章）年月日受检单位负责人或当事人：（签字或盖章）联系电话：（本文书一式两份，一份送达被检查人，一份承办机构留存归档。）一、适用范围（一）医疗保障经办部门外部文书。（二）现场检查通知书用于医疗保障经办部门告知受检单位拟进行的现场检查的时间、检查内容、检查人员等有关事项的工作过程中，该文书需送达被检查人。二、文书内容（一）有医疗保障部门名称、文书名称、编号。（二）有检查依据或原因，检查时间。（三）有现场检查的内容和

8、范围，有需提前准备的有关材料应在现场检查通知书中罗列。（四）向被检查人在现场检查时递交现场检查通知书。（五）有检查组组长姓名及检查组成员姓名。（六）有医疗保障经办部门联系人及其电话号码。（七）有所属医疗保障行政部门监督投诉电话电话。（A）有医疗保障经办部门的公章及日期。（九）有受检单位负责人或当事人签收现场检查通知书的签名或盖章及联系电话。XXX医疗保障经办中心检查（现场）记录单受检机构名称受检机构编码检查人员（签名）（签名）.检查时间检查情况1、（发现违规违法线索或问题的科室、部门）：检查中发现当事人*,系（说明当事人身份）。当事人意见：（以上情况属实等）（签名）陈述申辩情况（陈述、申辩内容

9、的提出人）：检查中发现的陈述、申辩提出人*,系（说明提出人身份）。提出人意见：（以上已经本人审核、补正，无误等）（签名）复核情况受检单位医保负责人签名：年月日检查组组长签名：年月日一、适用范围（一）医疗保障经办部门内部文书。（二）用于记录医疗保障经办部门协议管理人员对定点机构进行（现场）检查时发现的情况。二、文书内容（一）有医疗保障经办部门名称、文书名称。（二）有受检机构名称、编码、检查时间和检查人员。（三）有检查情况。包括且不限于检查的过程、内容、范围、方式、现场情况以及被检查人或被检查机构有关人员是否到场、检查发现的问题或线索等。（四）有当事人对记录的确认意见，如“以上情况属实。”并签名。

10、（五）发现多个问题或线索，且所属科室或部门不同，当事人也非同一人的，可以分别编号，逐条记录。记录后应有当事人对记录的确认意见，如“以上情况属实。”并签名。（六）被检查人拒不审阅确认或者拒不签名的，由人在笔录中注明情况。（七）有陈述、申辩意见的，检查人员应记录陈述、申辩意见内容。并进行复核，复核后记录复核结果。（A）检查（现场）记录单内容较多时，应续页填写。续页首格内容前写明“（接上页）“。并在每页底端注明第X页，共X页”。（九）有被检单位医保负责人的逐页签名，并注明日期。有检查组组长的逐页签名，并注明日期。（+）被检查为单位，可由法定代表人或主要负责人代替医保负责人签名；如果法定代表人、主要负

11、责人和医保负责人均未到场的，可由现场当事人签名。（十一）检查（现场）记录单在暗访等不宜请当事人确认的情况下，仅做现场记录用。三、注意本项（一）检查（现场）记录单字迹要端正，保证可以正常阅读，笔录不能随意空行，空白处注明“以下空白”或者划有斜线。（二）检查（现场）记录单原则上当场制作，不应事后补记、增删。当场有修改的，由检查人在修改处签名或者捺指印。（三）现场检查必须有两名以上（含两名）协议管理人员同时在场，并在检查（现场）记录单“检查人员”处签名。（四）可要求受检单位加盖公章。（五）笔录应当全面、如实记录现场检查发现的情况。（六）可以采取拍照、录像或者其他方式记录检查情况。被检查人拒不审阅确认

12、或者拒不签名的，应当采取拍照、录像或其他方式记录现场情况。（七）无陈述、申辩意见的，应由当事人或受检单位医保负责人在对应表格中填写“无”并签名。（A）本文书原件随卷归档。XXX医疗保障经办中心询问笔录时间：年月日时分询问地点：被询问人姓名：,联系电话：身份证号码：O询问人姓名：记录人：询问人员表明身份：我们是XXX医疗保障经办中心的协议管理人员、,我们依协议约定进行检查，并了解有关情况，你应当配合检查，如实提供材料，不得拒绝、阻碍、隐瞒或者提供虚假情况。全部询问将记入书面询问笔录。如作虚假陈述的，将视情节轻重承担相应的法律责任。你有权对本次调查询问提出陈述、申辩。如果检查人员有违法失职行为，可

13、以向XXX医疗保障局投诉，监督投诉电话：XXXXXXXXXXXXXXXXo以上内容请确认：O询问内容：被询问人签名：年月0询问人签名：年月0记录人签名：年月日询问内容（接上页）被询问人签名:询问人签名：_记录人签名：.第页共页一、适用范围（一）医疗保障经办部门内部文书。（二）用于记录协议管理人员对疑似违约人、相关管理负责人和证人等进行询问调查的内容和步骤，以及被询问人对询问作出的回答的内容；也用于医疗保障经办部门协议管理人员在日常监督检查中记录对相关人员进行询问的内容和步躲，以及被询问人对询问作出的回答的内容。二、文书内容（一）有医疗保障经办部门名称、文书名称。（二）有询问的时间、地点。（三）

14、有被询问人的基本信息。如姓名、公民身份号码、电话。（四）有询问人、记录人基本信息。（五）有向被询问人表明身份的内容和确认记录，当事人填写的“我确认”。（六）有告知当事人相关权利、义务、法律责任内容的记录，告知内容包括：陈述申辩权利和配合调查义务、不配合调查的法律责任以及所属医疗保障行政部门投诉电话。（七）有询问内容。包括反映调查事实的时间、地点、行为、情节、动机、后果等。询问内容应根据询问实际情况，采用一问一答的方式记录。（A）有被询问人对笔录的审阅确认意见，应注明“以上笔录已阅无误”。被询问人应逐页签名、注明日期。被询问人拒不审阅确认或者拒不签名的，由记录人予以注明。（九）有询问人、记录人的逐页签名，并注明日期。（+）有页码和页数。应视询问情况决定是否使用续页及使用几页，并在笔录每一页底端注明第X页共X页”。三、注意事项（一）笔录字迹要端正，保证可以正常阅读，笔录不能随意空行，空白处注明“以下空白”或者划有斜杠。（二）笔录必须当场制作，不得事后补记、增删。当场有修改的，由被询问人在修改处签名或者捺指印。（三）每份询问笔录