在电力设施周围或者电力设施保护区内进行可能危及电力设施安全作业申请表.docx

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在电力设施周围或者电力设施保护区内进行可能危及电力设施安全作业申请表申请单位或人（公章或签名）：年月日申请人公民姓名身份证号码住址县镇（街道）路号联系电话单位名称单位负责人电话统一社会信用代码单位地址XX路XX号施工负责人XX电话XX施工地点预计施工时间年月日至年月日涉及电力设施名称周围电力设施分布情况及安全距离根据实际情况填写项目建设基本情况及施工必要性根据实际情况填写，包括施工许可文件、工程项目概况及施工必要性等。施工方案及安全措施方案根据实际情况填写，施工方案及安全措施方案相关部门意见属地供电所：电力设施运行管理单位：高安市发展和改革委员会：备注注：本表一式三份，电力行政管理部门、电力设施产权单位（或管理单位）及申请单位（或人）各留存1份。