安徽省直参保人员门诊慢特病鉴定复审申请表.docx

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1、安徽省直参保人员门诊慢特病鉴定（复审）申请表姓名性别出生日期家庭地址身份证号码工作单位联系电话申请病种名称：（请参照下方备注所列疾病名称填写）医疗机构诊断结论：（请参照下方备注所列疾病名称填写）科室主/副主任医师：（诊断医院盖章）年月日年月日申请门诊定点医院名称：本人签名：年月日定点医院意见：（门诊定点医院盖章）年月日注：1.参保人员患有下列疾病的,可提出申请（存在细分病种的则按照细分病种名称来填写申请表如：高血压或高血压并发症）。2 .鉴定为门诊慢特病病种后,选择一家门诊定点医院。3 .每年可以变更1次门诊慢特病定点医疗机构。4 .病种后时间为复审期限，请于病种到期前提出复审，若到期后未提出

2、复审，病种待遇自动终止。5 .慢特病申请需提交病种相关证明材料（如：门诊病历、出院小结、手术记录、检查报告等）。注：1 .参保人员患有下列疾病的,可提出申请（存在细分病种的则按照细分病种名称来填写申请表如：高血压或高血压并发症）。2 .鉴定为门诊慢特病病种后,选择一家门诊定点医院。3 .每年可以变更1次门诊慢特病定点医疗机构。4 .病种后时间为复审期限，请于病种到期前提出复审，若到期后未提出复审，病种待遇自动终止。5 .慢特病申请需提交病种相关证明材料（如：门诊病历、出院小结、手术记录、检查报告单等）。病种如下:1心功能不全（长期）2.冠心病（长期）3.脑卒中（长期）4.慢性阻塞性肺疾病（长期

3、）5.克罗恩病（长期）6.溃疡性结肠炎（长期）7.慢性乙型肝炎（2年）8.慢性肾脏病（长期）9.甲状腺功能亢进症（2年）10.甲状功能减退症（长期）I1癫痫（长期）12.帕金森病（长期）13.类风湿性关节炎（长期）14.重症肌无力（长期）15.特发性血小板减少性紫瘢（长期）16.系统性硬化症（长期）17.晚期血吸虫病（长期）18.白瘢风（2年）19.艾滋病（长期）20.白塞氏病（长期）21.强直性脊柱炎（长期）22.肌萎缩侧索硬化症（长期）23.支管哮喘（2年）24.精神障碍（长期）25.肾病综合征（2年）26.多发性肌炎（长期）27.皮肌炎（长期）28.干燥综合征（长期）29.结节性多动脉（

4、长期）30.再生障碍性贫血（2年）31.白血病（2年）32.慢性肾衰竭（尿毒症期）（长期）33.器官移植术后（长期）34.心脏瓣膜置换术后（长期）35.血管支架植入术后（1年）36.肝硬化（长期）37.肝豆状核变性（2年）38.系统性红斑狼疮（长期）39.骨髓增生异常综合征（2年）40.心脏冠脉搭桥术后（1年）41.特发性肺纤维化（3年）42.肺动脉高压（长期）43.自身免疫性肝病（长期）44.肢端肥大症（2年）45.阿尔茨海默病（老年痴呆）（长期）46.多发性硬化（2年）47.青光眼（3年）48.重度特应性皮炎（2年）49.ANCA相关血管炎（长期）50.先天性免疫蛋白缺乏症（长期）51.尼曼匹克病（2年）52.骨髓增生性疾病（2年）53.高血压病（长期）高血压高血压并发症54.糖尿病（长期）糖尿病糖尿病胰岛素治疗55.慢性丙型肝炎（3个月）慢性丙型肝炎（非Ib型）慢性丙型肝炎（Ib型）56.结核病（2年）结核病耐药性结核病57.银屑病（2年）银屑病银屑病（生物制剂治疗）58.血友病（长期）血友病血友病重型59.黄斑性眼病（3年）黄斑性眼病（单眼）黄斑性眼病（双眼）60.恶性肿瘤恶性肿瘤门诊治疗（长期）恶性肿瘤（放化疗、濯注治疗）（2年）恶性肿瘤（内分泌治疗）（2年）恶性肿瘤（靶向治疗）（1年）安徽省医疗保障基金管理中心2023年9月印制