医院临床研究协调员CRC利益冲突声明.docx

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医院临床研究协调员（CRC）利益冲突声明（JG-YW-SoP-CX-O20-1.1-FJO5）我作为该临床试验项目的CRC,为了保证临床试验工作的公正性和独立性，我声明如下：在本机构拟开展的临床试验中存在（但不限于）以下经济或其它利益冲突，可能影响我个人履行临床试验管理职责的，我将在项目立项或启动前进行书面声明并回避该项目。1 .是研究成果所有者、专利权人，或临床试验的申请人；2 .与临床试验项目申办者或其委托方存在经济利益关系：2.1 存在与申办者之间购买、出售/出租、租借任何财产或不动产的关系；2.2 存在与申办者之间的雇佣与服务关系，如受聘公司的顾问或专家；2.3 存在与申办者之间授予任何许可、合同与转包合同的关系，如专利许可、科研成果转让等；2.4 存在与申办者之间的投资关系，如购买申办者公司的股票期权等。3 .本人之配偶、父母及子女，因本人参加临床试验，而接受申办者或其委托方所提供职务利益、金钱利益（合理的试验经费除外）、股票利益、专利权利益、高额的礼物、以及其他不正当的财务利益；4,拥有与研究产品有竞争关系的类似产品的经济利益。二、接受国家药监管理部门、卫生行政部门、医院伦理委员会及医院相关部门的监督与检查。三、如果我发现工作中存在任何可能导致利益冲突的情况，我将向药物临床试验机构办公室报告，以便采取恰当的措施进行处理。姓名（打印）：签名：日期：年月日