围手术期患者的营养支持.docx

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1、围手术期患者的营养支持一、营养支持的基本知识何谓营养支持？营养支持是指为治疗或缓解疾病，增强治疗的临床效果，而根据营养学原理采取的膳食营养措施，又称治疗营养。营养支持主要包括肠内营养和肠外营养。所采用的膳食称治疗膳食，其基本形式一般包括治疗膳、鼻饲膳、管饲膳、要素膳与静脉营养。其是维持与改善器官、组织、细胞的功能与代谢，防止多器官衰竭发生的治疗性措施。营养支持的目的有哪些？营养支持不能单纯地理解为提供营养素，其目的是使机体细胞获得所需要的营养底物，进行正常或接近正常的代谢，进而维持与改善器官、组织、细胞的功能与代谢，防止多器官功能衰竭，达到促进患者康复的目的。根据营养支持的目的，营养支持可分为

2、三类：补充营养、支持营养与治疗营养。补充营养是为那些存在营养不足的患者补充较多的营养，以纠正营养不良；支持营养是为那些原无营养不良，但因急性疾病，消耗大量增加，为维持机体的基础需要与补充额外消耗而给予相应的营养，以支持机体维持代谢的正常进行；治疗营养是通过提供某些营养物质，以达到治疗的目的。哪些患者需行营养支持?患者是否需要营养支持，必须考虑以下因素：患者营养状况与脏器损害的关系；拟定实施手术的类型及其术后并发症发生的危险性；是否获得适当的补充路径。如果患者存在严重营养不足,或存在术后并发症的风险，或摄入量低于机体需要量的60%,可在术前提供营养支持，以促进能量和蛋白质储备，减少消耗，增强机体

3、抵抗力。营养支持有何重要意义？患者在治疗疾病的过程中，患者的营养状况可直接影响疾病的恢复和转归，营养不良可使患者的抵抗力降低，使患者对手术和麻醉的耐受能力下降，从而使疾病并发症的发生率和死亡率增加，同时延长了患者的住院时间，最终导致医疗费用的提高。因此，对患者进行营养支持对于疾病的转归有着重要的意义，同时可以缩短患者的住院时间，减少患者的住院费用，还能改善患者的生活质量，增强患者治疗疾病的信心。如何对患者进行营养支持？营养支持是临床治疗过程中的重要部分，其目的是让患者准备抵御手术应激和减少手术风险。一般包括四个步骤，一是对患者的营养风险筛查和营养评估；二是营养支持计划的制订；三是营养支持的实施

4、；四是对营养支持效果的评价。患者营养风险筛查，包括初筛和终筛两个步骤。初筛内容包括四项：近期摄取食物的能力及体重是否下降、目前体重指数(BMI)、疾病严重程度或预测其他营养不良风险，如有一个问题存在，即进入终筛，包括营养状况评分（03分）、疾病严重程度评分（03分）和年龄评分（01分）。营养评估是整个营养支持治疗的第一步，而疾病相关营养不良涉及多个系统的综合表现，很难用单一指标完成营养评估，营养医生通过获取资料及分析、评价临床信息，综合判断患者的医疗及营养摄入史，患者的体格检查、体重、临床生化指标、临床表现，患者功能状况等主观及客观因素，得出疾病相关的营养诊断。随后根据营养评定结果确定患者营养

5、需求、营养支持途径以及营养监测指标，最终改善患者临床结局。营养支持计划的制订是营养支持治疗流程的第二步，根据营养评估的结果制订患者营养支持目标和实施计划，制订时综合考虑患者的营养状况、疾病特点、治疗方案以及可能的影响因素，其目的是要确保患者安全、治疗有效。营养支持的实施，要考虑的是如何选择营养支持方式，一般针对不同患者的营养状况评估的结果，患者肠道的耐受性等因素考虑患者是应用肠内营养或是肠外营养，或是两种营养支持方式相结合。在实施的过程中根据营养支持监测的结果进行适当的调整和完善。营养支持的监测是营养支持方案中必不可少的一部分，在进行肠内、肠外营养支持时，需要建立一套基本的管理制度和监测项目，

6、对患者营养与代谢指标进行监测，其目的是评估患者的营养支持效果和预防并发症的发生。监测的项目包括体重、氮平衡、出入量及相关的营养参数（如上臂肌围、肌酎、身高指数等）；生化指标如电解质、血清白蛋白、总蛋白、胆红素、胆固醇、甘油三酯、血糖、血尿素氮及尿糖等；另外还要询问患者临床症状及有无并发症和有无恶心、呕吐、胀气、腹泻等肠道不耐受的症状，及时记录。肠内营养支持监测一般在开始时每周进行2次,管饲营养定量稳定后改为每周1次。肠外营养监测指标包括患者全身状况，体温、血压、脉搏、体重及24h出入量，有无神志改变、有无水钠潴留和脱水表现及电解质紊乱的症状；生化指标如肝肾功能、电解质、血糖、尿糖变化每周检测2

7、3次，高血糖患者每日监测血糖46次；每周1次营养指标监测，包括体重、上臂肌围、肌酎、身高指数、血清白蛋白等。营养支持包括哪些方式？营养支持是现代治疗学中的重要组成部分，在治疗疾病中有着不可替代的作用，包括肠内营养支持和肠外营养支持。肠内营养支持和肠外营养支持的营养液均由中小分子的营养素组成，包括多种氨基酸、长链和中链脂肪酸、糖类、平衡的多种微量元素及维生素等营养成分，与普通饮食的营养成分有着根本的区另h它不是单纯的提供营养素，而更看重的是使机体细胞获得所需要的营养底物，进行正常或者接近正常的机体代谢，进而改善或帮助恢复组织、器官的结构与功能，使患者康复。肠内营养有经摄食和管饲饮食两种方式。80

8、%的住院患者是经口摄食的，根据患者疾病、消化功能和治疗的需要，可采取流质、半流质、软食和普通膳食，或者是需要调整某一样、某几样营养素以及称量食物重量的治疗膳食。经口摄食是最自然、最好，也是最应鼓励的进食方式。管饲饮食，可经鼻胃管、鼻十二指肠管、鼻空肠管、胃造痿管、空肠造瘦管等将匀浆膳食或肠内营养制剂送入胃肠道。肠外营养也称静脉营养，需依据患者病情、疾病代谢、个体差异制订治疗方案，以降低分解，促进合成，改善氮平衡，增强免疫力，减少术后并发症，促进伤口愈合，降低死亡率，预防和纠正营养不良。如何评估患者营养状况？人体营养状况的评价内容由两部分组成：营养评价和代谢评价。营养评价也是对营养支持后临床效果

9、评价的主要指标。营养评价包括客观和主观指标的变化。前者主要通过体格检查、人体测量和实验室检查获知，后者则主要通过病史、主诉等获得。代谢评价包括对人体各脏器功能的检查和分析，及人体对营养干预后产生的代谢反应。营养评价内容有哪些？(1)体重(weight)：体重与体内能量平衡密切相关，是营养评价中最简单、最直接、最可靠的指标。但是体重只是一个客观的数值，它考虑不到机体在组成成分上的差异；体重增加可能是水潴留所致；其次也可为肥胖所致。在很多情况下不容易得到准确的数据，如患者昏迷、瘫痪、水肿、有巨大肿瘤等，在实际应用中更重要的是观察体重变化情况。理想体重=(身高TOO)0.9o(2)体重指数(body

10、massindex,BMI)：即体重指数二体重(kg)/身高2(m2),亚洲人的正常值为18.524.0kgm2,若大于24.0kg2为超重，若小于18.5kgm2为慢性营养不良。(3)肱三头肌皮褶厚度(TSF)：是最常用评价脂肪储备及消耗的指标。测量肱三头肌皮褶厚度时，取后肩峰到尺骨鹰嘴中点前侧上方约2cm处，将皮肤连同皮下脂肪捏起，使脂肪和肌肉分开，用皮褶厚度计测量，共测三次取平均值。肱三头肌皮褶厚度男性平均为8.3mm,女性平均为15.3mmo(4)血清白蛋白(a1bumin)：有研究者认为血清白蛋白是营养不良状态高度可靠的指标，小于30g1的低蛋白血症是死亡最单一的指标。不管血清白蛋白

11、是否可以反映营养状况，在临床上它不作为立即反映营养状况的灵敏指标。因为白蛋白体库大(45gkg),半衰期长(20日)，从肠内补充营养制剂或静脉输注外源性白蛋白，12周看不出白蛋白的变化情况，不能改善预后。(5)前白蛋白(prea1bumin)：与白蛋白相比，前白蛋白的体库很小，半衰期短(1.9日)，在任何急需合成蛋白质的情况下，前白蛋白都会迅速下降，故在判断蛋白质急性改变方面较白蛋白敏感。陈焕伟等的实验亦证明血清前白蛋白浓度在给予肠外营养(PN)1周后显著升高(P0.001),而白蛋白则无改变。(6)氮平衡(nitrogenba1ance,NB)：是反映一定时间内蛋白质合成与分解代谢动态平衡的

12、一个重要指标，是评价机体蛋白质营养状况的最可靠与最常用指标。对住院患者，在一般膳食情况下，大部分氮的排除量为尿素氮，约占排出氮总量的80%,所以氮平衡二蛋白质摄入量(g)/6.25尿素氮(g)+3.5o尽管24h尿素氮容易被测定，但缺少精确度。无论采用何种营养支持，氮平衡是检测营养支持合理与否的重要指标。进行营养评价的目标之一是将患者的营养不良从罹患的疾病中分辨出来，如果拥有适当的评估工具，护理人员在患者入院时就对其进行营养评估，以便早期发现有营养不良风险的患者。营养评价有助于制订住院患者的营养治疗方案，是进行营养支持的依据，采用简便、客观、有效的工具综合评估患者的营养状况是可行和可靠的。二、

13、围手术期患者对营养支持的要求及其意义哪些患者术前需要行营养支持？有何重要意义？并非所有的患者都需要行手术前营养支持，只有营养不良的患者需要补充。如消化系统恶性肿瘤、胃及十二指肠慢性溃疡等引起的慢性消化道出血而造成白蛋白丢失的患者；消化吸收障碍如食管癌、胃癌、幽门狭窄以及慢性胰腺炎等患者，可因消化酶的缺乏或不足影响脂肪、糖类、蛋白质的吸收而致营养缺失；另外还有发热、感染性疾病均需在术前补充营养。由于预计患者在手术后数日无法进食，术前就要给予一定量的营养支持，尽可能使患者有较好的营养状态，以供手术时的营养消耗及术后禁食的需要。营养支持不仅仅是维持患者的水、电解质、酸碱平衡，更重要的是维持和调理脏器

14、、组织、免疫功能，促进器官及组织的修复，并且加速患者的康复速度。营养支持也是对手术患者治疗疾病的一种重要的保护措施。择期手术患者在术前补充比术后的营养支持效果要好得多。例如炎性肠道疾病患者，其营养状况均处于低危状态，如需进行外科手术，必须在手术前给予营养支持，以改善患者的营养及缓解临床症状，利于手术的实施，降低死亡率和术后并发症。大手术对机体的营养状况有何影响？大手术时机体通常处于高分解的代谢状态，心排血量、耗氧量和二氧化碳生成均增加。由于体温上升，蛋白质分解和脂肪氧化加速，静息能量消耗也会增加。静息能量消耗增加的程度与疾病严重程度和持续时间有一定关系。对无并发症择期手术的患者,术后其机体能量

15、消耗可增加10%；严重创伤尤其是合并感染时，能量消耗可增加20%50%o手术过程中可导致患者体内蛋白质大量丢失，各类手术丢失蛋白质情况大致如下：甲状腺大部切除术，平均蛋白质丢失113g；腹-会阴式直肠切除术，平均蛋白质丢失75g；手术导致的失血，每IOOnI1相当于19g蛋白质。手术后蛋白质还会持续一段时间丢失，这就是负氮平衡状态，此阶段被称为术后分解期，比如胃部分切除术后蛋白质分解期可持续5日，平均蛋白质丢失338g；乳腺癌根治术后蛋白质分解期持续10日，平均蛋白质丢失94g等。选择营养支持的原则是什么？(1)首选肠内营养，符合生理，有利于维持肠道功能，实施方便，并发症少，易于长期应用。若不

16、能耐受或无法进行时,才选用肠外营养。(2)纠正老年人的营养不良不能操之过急，尤其是严重营养不良时，先补给半量，再逐步增加至所需营养素的全量。(3)在纠正营养不良时，应积极治疗原发疾病，只有治愈原发疾病，才能更好地纠正营养不良。术前如何对患者进行营养支持？机体的营养状况对患者的手术耐受力及术后的康复十分重要，尤其对于术前营养状况较差的患者尤为重要。通常，术前患者的最低营养标准是血清总蛋白为60g1以上，血中血红蛋白为90g1以上。术前患者的饮食要注意：给予高热量饮食，以补充患者的热量，减少蛋白质消耗，促进肝糖原的合成和储存，防止低血糖；给予高蛋白饮食，以纠正患者因病程时间长而引起的蛋白质的过度消耗，防止患者因低蛋白血症而引起的低蛋白水肿;给予高维生素饮食，维生素C可降低毛细血管的通透性，促进伤口愈合；维生素K参与凝血过程，有利于伤口止血及修复；维生素A能促进组织细胞新生，加速