绍兴市垣成农业发展有限公司破产清算案债权申报表.docx

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1、绍兴市垣成农业发展有限公司破产清算案债权申报表编号：YC-债务人绍兴市垣成农业发展有限公司债权申报人基本情况姓名或名称（自然人请附身份证号）地址申报债权种类银行债权口税收债权口供应商债权口追偿权债权其他债权申报债权类型主债权从债权追偿权预先行使追偿权2S嚣嚣器请仲裁申报债权总额（元）本金孳息其他费用其中：主张优先权的债权金额本金孳息其他费用优先权种类工程优先权口担保物权（口抵押口质押口定金或保证金口留置其他）担保品名称连带债权人情况（请说明连带债权人及连带债权形成原因）：连带债务人情况（请说明连带债务人及连带债务形成原因）：特别授权委托代理人基本情况姓名性另IJ身份证号码手机号码填表说明1编号

2、由管理人填写；2.担保品名称、数量等情况可另附清单；3.同一个最高额担保项下若有多笔债权的，请一并申报。申报人（签字或盖章）：申报日期:绍兴市垣成农业发展有限公司破产清算案债权陈述表编号：YC-伍权申报人基本情况姓名或名称（自然人请附身份证号）法定代表人地址债权形成过程（请说明债权形成时间、地点、履行情况及最后一次主张债权的情况，可另附页详细说明）：利息及违约金计算说明（详细列明利息及违约金的过程，可另附页详细说明）：其他需说明的情况申报人（盖章）：申报日期:绍兴市垣成农业发展有限公司破产清算案债权申报材料清单债权人（全称）:申报债权文件目录（本页不足，可附页）份数页数原件或复印件备注主体资格

3、法人或其他组织：营业执照、法定代表人身份证明书复印件/原件营业执照、法定代表人身份证明等须盖章，身份证复印件须与原件一致并签名。自然人：身份证复印件委托书授权委托书（如有授权）原件律师需提供律师事务所公函证据材料12345678提交人声明：本次提交的所有申报债权文件与原件相一致，不存在变造、伪造等情形，否则愿意承担由此产生的法律责任。签收人声明：本次申报债权文件的签收并不代表签收人对其申报债权以及提交文件资料真实性、合法性及关联性的确认。提交人（签字）：提交日期：年月日签收入（签字）：签收日期：年月日绍兴市垣成农业发展有限公司破产清算案债权人地址及联系方式确认书债权人姓名或名称开户银行开户银行

4、：账号：债权人提供的地址及联系方式送达地址：邮政编码：收件人或联系人：手机号：其他联系电话：传真号：电子邮箱：其他联系方式：债权人对地址及联系方式的确认本债权人对以上所填写内容的真实性负责，保证上述联系地址及联系方式准确、有效。如果提供的地址不确切，或不及时告知变更后的地址，使管理人各项文书无法送达或未及时送达，债权人自愿承担相应法律后果。债权人签名或盖章：年月日备注法定代表人/负责身份证明书绍兴市垣成农业发展有限公司管理人：同志现任我单位职务，为我单位法定代表人/负责人，特此证明。联系电话：法定代表人/负责人身份证复印件（正面）法定代表人/负责人身份证复印件（反面）单位名称（印章）：授权委托书委托人：受托人：因绍兴市垣成农业发展有限公司破产清算案，现委托下列人员作为我方（本人或单位）的代理人。代理权限如下：1、代为申报债权、与管理人核对债权（代为承认、变更、放弃债权）；2、代为签署、签收各项文书；3、代为出席债权人会议，行使异议权和表决权；4、代为领受分配款项；5、代为行使债权人的其他权利，代为履行债权人的其他义务。代理期限：委托日起至破产案件终结之日止。代理人姓名、工作单位、联系地址及方式如下：受托人身份证复印件（正面）受托人身份证复印件（反面）委托人（签字或盖章）：法定代表人（签字）：受托人（签字）：年月日