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设备购置市场调研表日期:采购项目名称(数量)品牌规格型号生产商产地供货商电话邮箱资质审查营业执照有口无口医疗器械注册证注册号(全):医疗器械经营许可证证号:厂家授权书授权单位:授权期限:业务员的授权书授权期限:专用耗材:有口无口可否独立收费:可口否口(如耗材较多请另附清单)耗材1:报价:优惠价:耗材2:报价:优惠价:备注:1如设备不需配套耗材或试剂,请提供厂家出具不需专机专用耗材的保证函;2 .如需使用配套耗材或试剂,请提供专用耗材或试剂产品报价表(包括:名称、规格/型号、厂家、注册证号及有效期、报价)。3 .请提供专用耗材或试剂的产品注册证。销售记录:有口无口其他医院成交记录:(广东省内三甲医院、附三家以上医院成交记录优先)1医院名称:成交价格:成交日期:成交数量:其他说明:2 .医院名称:成交价格:成交日期:成交数量:其他说明:3 .医院名称:成交价格:成交日期:成交数量:其他说明:供货商确认市场报价:万元/台(须与所提供的发票一致)拟供货价格:万元/台总价:万元设备保质保用期(年):(如分开质保,请注明主机、配件)配置:(可另页附详细配置清单)其它说明:签名确认:(单位公章)年月日设备涉及的主要配套耗材信息(如有)序号耗材名称耗材品牌规格型号注册证号生产厂家包装规格是否专机专用耗材报价供应商相关平台价格12