异地生育备案表.docx

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南阳市桐柏县职工生育保险异地生育备案表单位名称:姓名民族出生年月户籍地址身份证号生育证件登记机构及编码省市区（县）街道（乡）预产期年月日参保日期生育胎次第一胎第二胎本人联系电话申请医院医院联系电话异地生育理由职工签字：年月日用人单位意见（盖章）经办人（签字）：年月日医保中心意见（盖章）经办人（签字）：年月日说明：1、职工生育前由本人或其家属携带准生证、身份证等相关证明，于工作日到桐柏县医保中心生育股备案。2、本表交县医保中心生育股留存备案。