高处作业许可证填写模板.docx

《高处作业许可证填写模板.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《高处作业许可证填写模板.docx（2页珍藏版）》请在第一文库网上搜索。

1、中国石化高处作业许可证（ 级）作业证编号：TJSY-GCZY-0000001第一联 共四联所属单位*加油站/*油库填写人加油站：站长油库：（施工区域）班组长施工单位施工单位全称施工单位负责人施工单位现场负责人作业内容据实填写施工地点具体施工位置作业人施工单位现场高处作业人员监护人双监护人员签字监护人证号据实填写许可证有效期年 月 日至年 月 日序号主 要 安 全 措 施确认人签名1开展JSA风险分析，并制定相应作业程序和安全措施建设单位施工单位2作业人员身体条件符合要求、着装符合工作要求建设单位施工单位3作业人员佩戴符合要求的安全带建设单位施工单位4作业人员携带有工具袋，所用工具系有安全绳建设

2、单位施工单位5交叉作业已落实错时错位硬隔离要求建设单位施工单位6使用的脚手架、吊笼、防护栏、梯子等符合安全要求建设单位施工单位7临边及洞口四周设置防护栏、警示标志或覆盖，垂直分层作业中间有隔离设施建设单位施工单位8在石棉瓦等轻型材料上方作业时需铺设牢固的脚手板建设单位施工单位9高处作业有充足照明建设单位施工单位1015米以上进行高处作业配备通讯、联络工具建设单位施工单位11作业人员佩戴：A.空气式呼吸器B.过滤式呼吸器建设单位施工单位12视频监控已落实建设单位施工单位13其他补充安全措施：需要补充的措施就填上，补充人签名；没有的写“无”建设单位施工单位施工单位负责人意见基层单位现场负责人意见基层单位领导审批意见同意（及其它意见）施工单位现场负责人签名年 月 日同意（及其它意见）,加油站：站长油库：（施工区域）班组长年 月 日同意（及其它意见）,签字：（一级）加油站：ME/油库：施工区域现场管理岗；（二级）加油站：分公司分管工程经理/油库：分管工程主任；（三级及以上）加油站：分公司经理/油库：主任年 月 日完工验收年 月 日时分施工单位签名：施工单位现场负责人基层单位签名：签发人或授权人（授权人需有授权书）备注：许可证一式四联，签发单位留存第一联，施工单位作业人员持有第二联，监护人员持有第三联，第四联由施工单位送至控制室或岗位固定位置。注：安全措施中不涉及的安全措施填写格式为