全麻下支气管镜检查常见特殊支气管镜诊疗镇静麻醉及并发症处理.docx

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1、全麻下支气管镜检查常见特殊（支）气管镜诊疗镇静麻醉及并发症处理气管镜是呼吸内科、胸外科患者接受检查或诊疗必不可少的手段之一。（支）气管镜诊疗是一种刺激强度大、低氧血症发生率高、患者不适感强烈的操作。（支）气管镜诊疗镇静/麻醉是指麻醉科医师在密切监控患者呼吸、循环状态下，通过应用适当的镇静药和（或）麻醉性镇痛药等药物以及维持呼吸等技术，使患者达到一定镇静或麻醉状态的一项麻醉技术。镇静/麻醉技术可提高接受（支）气管镜诊疗患者的舒适度和耐受性，并为操作者提供更好的条件；但镇静/麻醉本身可明显影响患者的呼吸循环，与（支）气管镜操作者共用气道，并保证患者安全,对麻醉科医师是重大挑战。常见特殊（支）气管镜

2、的诊疗的镇静/麻醉及并发症处理适应证禁忌证1 .所有因（支）气管镜诊疗需要并愿意接受镇静/麻醉的患者。2 .对（支）气管镜检查有顾虑或恐惧、高度敏感而且不能耐受局部麻醉下操作的患者。3 .一般情况良好，ASA分级I、级的患者。4 .处于稳定状态的ASA分级m、IV级的患者应在密切监测下实施。1 .有常规（支）气管镜操作禁忌，严重肝肾功能障碍和止血功能障碍及饱胃或胃肠道梗阻伴有胃内容物潴留。2 .未得到适当控制的可能威胁生命的循环系统与呼吸系统疾病（如急性冠状动脉综合征、未控制的严重高血压、严重心律失常、严重心力衰竭、新近发生的急性心肌梗死以及哮喘急性发作等）。3 ASA分级V级。4 .无陪同或

3、监护人。5 .有镇静/麻醉药物过敏及其他麻醉风睑极高者。以下情况须在麻醉科医师管理下实施镇静/麻醉，禁忌在非麻醉科医师管理下实施镇静：1明确困难气道的患者，如张口障碍、颈颈颌部活动受限、强直性脊柱炎、颗颌关节炎、气管部分狭窄等，Ma11ampati分级IV级。2 .合并严重的神经系统疾病（如脑卒中、偏瘫、惊厥、癫痫等）。3 .有药物滥用史、年龄过大或过小、病态肥胖及确诊阻塞型睡眠呼吸暂停等。4 .多发性肺大疱、严重的上腔静脉阻塞综合征、活动性大咯血等。5对气道严重狭窄、活动性出血、异物梗阻等紧急气道患者，应按紧急手术麻醉原则处理，在严格履行知情同意的前提下，实施急救进行生命抢救。常见特殊（支）

4、气管镜诊疗镇静麻醉1（支）气管镜下超声定位和活检（支）气管表面组织活检可在直视下实施。（支）气管表面下肿瘤可能需要在超声定位下活检，尤其当肿瘤较小时，可能需要暂停通气以使局部组织动度最小，避免损伤血管，从而提高超声下穿刺针定位的准确性与活检阳性率。穿刺活检后应充分止血。因此，宜选用全凭静脉麻醉喉罩通气，并避免患者呛咳及体动反应等。2 .（支）气管内肿瘤消融术气管与支气管内肿瘤消融术一般需要在硬质气管镜、喉罩或气管插管全身麻醉下进行，适用于（支）气管表面较小的肿瘤。此类肿瘤切除或剥除术较复杂、时间较长，且需应用电刀、电凝器或激光等,宜选用全凭静脉麻醉，并选择适当的气管导管（如抗激光导管）。操作过

5、程中麻醉科医师需严密监测FiO2和呼出氧浓度，在保证患者不缺氧的情况下应全程将氧浓度控制在40%以下，避免气道内起火。若患者术中SpO2下降需要提高FiO2,应与内镜操作医师保持沟通和配合。手术结束前应充分止血，尽可能避免麻醉恢复期患者剧咳或呛咳。3 .气管或主支气管内支架放置与取出气管支架可能因支架两端和间隙内肉芽（或肿瘤组织）反复增生,或经治疗后肿瘤组织压迫气管改善，或良性狭窄气道重塑成功，可根据情况选择取出支架。需（支）气管支架置入或取出的患者均因气管阻塞存在不同程度的呼吸困难和阻塞性通气障碍，发生低氧血症甚至是呼吸衰竭，镇静/麻醉和支架置入与取出风险和难度均明显加大。镇静/麻醉前应充分

6、评估患者病情，尤其是通气功能。可在表面麻醉联合镇静下完成操作，也可全凭静脉麻醉喉罩通气或直接硬质气管镜下实施（支）气管支架放置或取出。处理（支）气管肉芽如需应用电灼器时，麻醉科医师应严密监测Fi02和呼出氧浓度，在保证患者不缺氧的情况下应全程将氧浓度控制在40%以下或暂停通气；如果患者术中氧饱和度下降需要提高Fi02,应与内镜操作医师保持沟通和配合。手术结束前应充分止血，并尽可能避免麻醉恢复期患者剧烈咳嗽或呛咳。4 .支气管肺灌洗术支气管肺灌洗术常用于肺泡蛋白质沉积症、尘肺等的治疗。支气管肺灌洗术需要在全身麻醉双腔支气管导管肺隔离的前提下进行。双腔支气管导管应该在纤维支气管镜下（或可视双腔管）

7、准确定位，套囊密封良好。支气管肺灌洗术全身麻醉管理的关键包括：维持适当的麻醉深度、深度肌松、控制适当灌洗量及速度、双肺灌洗时两侧肺转换期间的通气策略、呼气末正压选择、通气时间、如何评估灌洗后肺功能以及麻醉恢复策略等。灌洗中应注意患者保温。灌洗液为温热等渗生理盐水，并防止手术中灌洗液渗漏入对侧肺。灌洗结束后应彻底吸引灌洗肺，进行小潮气量肺通气与肺手法复张以促进灌洗肺肺泡的重新膨胀。待灌洗肺顺应性恢复至灌洗前水平后再考虑拔管。常见并发症及处理1呼吸抑制：最常见并发症当呼吸暂停或呼吸频率及幅度减少或患者屏气时，可出现SpO2明显下降，此时应暂停操作，提高Fi02并采用面罩辅助呼吸或控制呼吸，待患者呼

8、吸恢复正常，SpO2回升后再继续操作。必要时，可气管插管或置入喉罩辅助或控制呼吸，直至患者呼吸完全恢复正常。若患者采用苯二氮类药物镇静，必要时可考虑静脉给予拮抗剂氟马西尼。2 .反流误吸镇静状态下，患者咽喉反射可能被抑制，口腔内分泌物可能误吸入气管；胃液及胃内容物可能反流并误吸入呼吸道，造成吸入性肺炎。因此必须严格禁食、禁饮，防止反流误吸。一旦发生呕吐，立即使患者侧卧位，叩拍背部，及时清理口咽部的呕吐物，观察生命体征，特别是氧合状态，必要时插入气管导管并在（支）气管镜下行气管内冲洗及吸引。3 .喉、（支）气管痉挛口腔内分泌物直接刺激咽喉部，（支）气管镜反复进出声门诱发喉部肌群反射性收缩，发生喉

9、痉挛。麻醉不充分，患者高度紧张，操作技术不规范和强行刺激声带、气管壁，注入药物及冷盐水等，均可造成气管或支气管痉挛。因此，必须保证良好的表面麻醉效果与适当的镇静/麻醉深度，并严密观察患者的生命体征。发生严重喉、支气管痉挛时应立即停止所有诊疗操作。发生喉痉挛时可面罩加压给氧，加深麻醉，必要时给予肌肉松弛药。轻度支气管痉挛时，可面罩加压给氧，给予支气管舒张剂和（或）静脉注射糖皮质激素；严重支气管痉挛时（如患者Sp02难以维持），可加深麻醉并行面罩正压通气，必要时气管插管并控制通气，同时给予支气管舒张剂和（或）静脉注射糖皮质激素。4、心血管并发症镇静/麻醉的药物与操作以及（支）气管镜诊疗操作可能造成

10、患者心率与血压剧烈波动，甚至出现心律失常、心搏骤停等情况。因此应加强监测，并及时发现和处理相关并发症。5、出血出血多由诊疗操作中气道损伤所致。与诊断性（支）气管镜检查相比，治疗性支气管镜检查具有更高的出血风险。轻者可不处理，出血较多者可局部止血，保证氧合下镜下止血，严重时应进行支气管插管隔离双肺，必要时经介入或外科手术治疗。气道血液积聚、血块堵塞等造成的气体交换障碍比失血本身更为危险。与潜在的失血性休克相比，患者更有可能死于出血所致的窒息。对于气道内出血的处理应提前做好预案；操作开始前应与操作医师充分沟通；处理出血时，决策应及时准确，避免由于决策延误造成的处理困难。6、气道灼伤气道灼伤多由气道内着火所致，多在高浓度氧气下应用手术电刀或激光引燃气管内导管所致。发生气道内着火时，应立即停止所有气体，移走（支）气管镜设备，去除体内可燃物质（如气管导管、喉罩等），注入生理盐水。确认火焰熄灭后可使用面罩重新建立通气。此时应检查气道管理设备（如气管导管、喉罩等），评估是否有碎片残留于气道内。可考虑用支气管镜检查气道，清除异物，评估伤情,以确定后续处理。7、气胸主要见于（支）气管异物取出术和经（支）气管镜钳活检术。术中或术后如出现持续低氧血症，胸部叩诊过清音、呼吸音减弱，则警惕并发气胸，应进行胸部X线摄片检查，确诊后作出相应处理，严重者则需胸腔闭式引流。